Blødning - alvorlig

Blodtap ≥ 150 ml pr. min i 10-20 minutter eller tap av 50 % av estimert blodvolum (EBV) ila. 1-3 timer eller totalt EBV ila. 24 timer.

Kirurgisk hemostase har 1. prioritet om mulig. Stor blødning gir økt risiko for koagulopati og DIC. Vær spesielt oppmerksom ved multitraume (ISS > 25), systolisk blodtrykk < 70 mmHg, temp. < 34°C og pH < 7,10.

Erytrocyttene er viktig for koagulasjonen i tillegg til deres oksygenbærende egenskaper. Ved massive blødninger anbefales Hgb > 9 g/dl. SAGM bør være lagret < 10 dager. Ved bestilling av blod kreves 2 separate blodprøver. Forenklet forlik fås ila. 5 – 10 min, fullt forlik tar 30 – 60 minutter.

Massiv blødning ved elektiv kirurgi og akutt kirurgi vil initiere ulik tilnærming.

Behandling av kontrollerbar blødning: Initialt krystalloider. Tidlig start med SAGM, gi 4-6 enheter SAGM, deretter SAGM:octaplas = 1:1. Når 10 blodenheter (SAGM + octaplas) er gitt, start med trombocytter. Ved blødning > 100 % av blodvolum bestill akutt transfusjonspakke (ATP).

Livstruende blødning: Bestill Akutt Transfusjonspakke. Blodprodukter til ATP er klar. Unngå krystalloider og kolloider.

Sirkulatorisk ustabil traumepasient: Ved umiddelbar transfusjonsbehov rekvires octaplas (alternativ:frysetørret plasma) og SAGM (O-neg) , og avhengig av videre behov bestilles typespesifikt SAGM og octaplas eller ATP. Dersom pasienten er sirkulatorisk ustabil og må direkte til SOP startes med ATP direkte.

I dag består ATP av 6 enh. SAGM, enh. 6 octaplas 2 poser trombocyttkonsentrat (barn: 25-35 ml/kg SAGM, 25-35ml/kg octaplas og 10 ml/kg trombocytter). I løpet av 2017 vil Fullblod inngå som en del av ATP, blodgruppe O (lav titer) fullblod, som kan gis til alle pasienter i akutte situasjoner. Det vil være 8-10 fullblod tilgjengelig til enhver tid. Fullblod bør fortrinnsvis gies etter kirurgisk hemostase. Blodbanken klargjør automatisk ny ATP.

Start Cyclocapron bolus 1gr og infusjon 2-10 mg/kg /time. Maks 100 mg/kg.

Vurder Fibrinogen 2-4 gr i.v. etter 1 -2 ATP. Vurder også PCC (Protromplex kompleks) konsentrat, desmopressin og evntuelt andre koagulasjons faktorer (rekomb. aFVII). Vurderes utfra TEG/ROTEM/multiplate.

Se også Blødningsforstyrrelser.

• Syre/base hver 1/2 time: iCa, pH, BE, laktat, Hgb. TEG/Rotem hver 2. time.
• ATP for å kontrollere koagulasjonen. Styr behandlingen av koagulopati etter disse resultatene.
• Svar på prøvene foreligger ila. 30 min, kontakt blodbank lege (9-2486/mobil 93230492) for konsultasjon.
• Labprøver; Hgb, Trc, fibrinogen, INR, APTT inntil blødningskontroll.
• Multiplate hvis pasienten bruker platehemmere.

Hypotermi

Temp. < 35°C gir redusert koagulasjonsevne og citratmetabolisme (fare for hypokalsemi og laktacidose) og venstreforskyvning av O₂-dissosiasjonskurven.

Tiltak

Godt oppvarmet stue, Warm-Touch og kontinuerlig temperaturmåling. Kfr. med kirurg om pakking av buk og oppvarming til temp. > 36°C ved ukontrollert, diffus abdominalblødning.

Hyperkalemi

s-K > 6,5 – 7 mmol/L. Kalium i ferskt SAG-MAN-blod ligger i området 4 – 7 mmol/L stigende til ca. 30 mmol/L etter 35 dager. Pas. < 16 år bør ikke få blod som er mer enn 4 dager gammelt hvis mulig. I bestrålt blod øker s-K med 30 – 100 % ift. ubestrålt blod. Det gir sjelden problemer hos voksne, men kan ha betydning i pediatrisk sammenheng.

Behandling: Se Elektrolyttforstyrrelser

Hypokalsemi

Ionisert Ca < 1,15 mmol/L. Leveren kan metabolisere citrat til-svarende infusjon av 2 ml SAG-MAN-blod /kg /min, dvs. 1 enhet SAG-MAN gitt til en 70 kg tung person over 5 minutter. Citrat binder ionisert calcium. Store mengder tilført citrat og/eller redusert leverfunksjon kan gi hypokalsemi. Problemet er sjeldent hos voksne, men vær oppmerksom ved større transfusjoner til små barn. Kontroller ionisert Ca etter infusjon av 10 – 15 enh. SAG-MAN-blod.

Behandling: Se Elektrolyttforstyrrelser

Pas. < 18 år som befinner seg i en akutt faresituasjon hvor blodtransfusjon vil være livreddende, skal gis blod mot foresattes vilje med henvisning til de alminnelige reglene om nødrett, jfr. straffelovens § 17.

Myndige, bevisste pas. som avgir skriftlig erklæring har rett til å nekte blodoverføring selv om dette vil være livreddende. Under gitte forutsetninger vil legen allikevel kunne gi blod med henvisning til de alminnelige reglene om nødrett, jfr. straffelovens § 17.