Kongenitte

Morgagni/Larreyhernier (MH) utgjør 3 % av diafragmaherniene og forekommer oftest på høyre side (91 %), parasternalt gjennom foramen Morgagni hvor diafragmatilheftningen til xiphoid ikke er gjennomført. 5 % av MH er venstresidige og 4 % bilaterale. Insidensen er usikker. De fleste har symptomer (72 %, lunge relaterte plager er vanligst (36 %), og kun 28% er asymptomatiske. Gjennomsnittlig alder ved diagnose hos voksen er 53 år og kvinner dominerer (62 %).

Et Bochdalekhernie (BH) er posterolateralt og forekommer på begge sider men opptrer hyppigst på venstre side (63 %). 27 % av herniene rapportert i litteraturen er høyresidige og 10 % bilaterale. BH er rester av pleuroperitoneale kanaler fra fosterlivet og utgjør 5 % av diafragmaherniene. Insidens 0.17 %. Opereres oftere enn Morgagnihernier. Gjennomsnittsalder 51 og vanligst hos menn (57 %). Assosiert med andre anomalier.

Ervervede

Forekommer hyppigst. Hiatus‐hernier omtales under avsnittet om paraøsofageale hernier. Traumatiske hernier omtales i Traumemanual (HUS)

Rtg thorax kan gi mistanke om diafragmapatologi men CT eller MR (be spesifikt om Valsalva ved elektiv utredning) anbefales for kartlegging. 3-dimensjonale rekonstruksjoner kan være nyttige.

Kirurgisk behandling

• Ingen klar anbefaling men tendens til operasjon av symptomatiske brokk. Laparoskopisk teknikk kan benyttes i de fleste elektive tilfeller.
• Leie bestemmes av lokalisasjon; ryggleie (Morgagni/Larrey), halvt sideleie/sidestøtte (Bochdalek‐hernier), akutte traumatiske i ryggleie via midtlinjelaparatomi.
• Minimum tre porter, klassisk vifteform. Reponering uten organskade. Håndport ved vanskelig reponible brokk, eventuelt thorakotomi (avtal stand by thorax‐kirurg preoperativt) eller laparotomi ved behov.
• Beinankre (Twinfix) for feste av nettet ved manglende diafragma baktil (foreløpig ikke tilgjengelig for laparoskopisk teknikk).
• Brokksekken fjernes oftest ved åpen kirurgi, sjeldnere ved laparoskopisk og kun dersom det kan gjøres relativt enkelt og uten risiko for skade av pleura, lunge eller perikard.
• Brokkdefekten lukkes, avbrutt eller kontinuerlig med forslagsvis uresorberbar flettet tråd (PremiCron, TiCron) 0/1 og helst uten for mye stramming.
• Litteraturen indikerer ikke hvorvidt nett bør brukes, men lokalt (i OUS) benyttes oftest forsterkning med nett av typen Parietex composite®/Symbotex®. Det anbefales forsøksvis 5 cm nettoverlapp med diafragma fra brokkdefekt kanten. Nettet festes med suturer (maxon/pds) ofte supplert med tackere (Secure straps®/Absorba tacs®) uten å skade perikard. Thoraxdren/dren i thorax vurderes ved operasjon for Bochdalek‐hernier.
• Hvis pasienten får respirasjonsproblemer ved reponering av stor mengde innhold fra thorax til abdomen, kan TransAbdominalWoundTraction/TAWT® benyttes for gradvis lukking av abdomen over noen dager for å unngå abdominalt compartment syndrom (ACS).
• Komplikasjoner er sjeldne men mortalitet rapportert opptil 38 % ved akutte operasjoner.

Postoperative observasjoner og restriksjoner

Ved reponering av større mengde innhold fra thorax til abdomen, må pasienten monitoreres med blæretrykksmålinger mtp abdominalt compartment syndrom. Tunge løft og kraftig eller brå bukpress unngås i 8 uker (max 5-10 kg), se avsnitt om Ventralhernier

Kontroll ikke påkrevet, residiver sjeldne (1-2 %).

K44.0 Mellomgulvsbrokk med obstruksjon uten gangren.

K44.1 Mellomgulvsbrokk med gangren.

K44.9 Mellomgulvsbrokk uten obstruksjon eller gangren.