Innkomstjournal

Innleggende lege navn og arbeidssted:

Henvisningsdiagnose:

Innlagt dato:

 

Formalia:

Pasienten er den (dato/kl.slett) begjært innlagt til frivillig psykisk helsevern ihht §2-1/tvungen observasjon ihht §3-2/tvungent psykisk helsevern ihht §3-3 i PHL av (dr/psykologspes.) ved.... pga ....

 

Mottakende lege:

 

Bakgrunn/sosialt:

(Mindreårige barn)

 

Førerkort: ja/nei (ev. tiltak igangsatt)

 

Psykiatrisk sykehistorie:

(kort sammendrag)

 

Somatisk sykehistorie/allergier:

 

Medikamenter og naturlegemidler ved innleggelse:

(Hvor er informasjonen hentet fra)

 

Stimulantia/rusmidler:

 

Problemstilling ved aktuell innleggelse:

 

Innhold i mottakssamtale:

 

Pryskiatrisk status presens den....:

(Orientert for tid, sted og situasjon? Innsikt? Fremtreden: formell og emosjonell kontakt, psykomotorisk tempo, mimikk, bevissthetsnivå, stemningsleie. Psykotiske symptomer: hallusinasjoner, vrangforestillinger, tankeforstyrrelse).

 

Suicidrisikovurdering:

Generelle risikofaktorer:

(Fysisk sykdom, kjent psykisk lidelse, rusmiddelmisbruk, tidligere suicidforsøk, suicid hos nær relasjon, samlivsbrudd, nylige tap, arbeidsledig, bor alene, omsorgssvikt)

 

Aktuelle risikofaktorer:

(ønske om å dø, høyt lidelsestrykk, konkrete planer, konkrete tanker, alvorlig depresjon eller psykotiske symptomer, selvskading)

 

Beskyttelse:

(nettverk, nære relasjoner, ansvar for andre, tanker og planer om fremtiden, søkt/ønsker hjelp)

 

Samlet suicidriskovurdering og tiltak:

 

Voldsrisikovurdering:

(Jmf V-RISK-10: tidligere/aktuelt: vold, trusler, rusmisbruk? Psykisk lidelse/personlighetsforstyrrelse? Dårlig sykdomsinnsikt, mistenksomhet, manglende empati. Realistiske planer? Fremtidig stress/belastningssituasjoner?)

 

Samlet voldsrisikovurdering og tiltak:

 

Somatisk status presens:

(BT, puls, vekt/høyde, cor, pulm, abdomen, orient.nevr.us)

 

Oppsummering/vurdering:

(kort resymè av det aktuelle, symptomer/funn/diagnostisk vurdering)

 

Tiltak/behandling:

(Tilsyn-/utgangsstatus knyttet til klinisk bilde, suicidrisiko og voldsrisiko. Medkamentell behandling? Blodprøver/urinprøver rekv.? Pårørende varslet/ikke varslet? Har pasienten barn/behov for tiltakt ift dem? Miljøterapeutiske tiltak/hva skal observeres)