Urinsyregikt

• Urinsyregikt skyldes akkumulering av uratkrystaller primært i ledd, men også i bindevev, med påfølgende akutt eller kronisk inflammasjon
• De fleste pasienter med urinsyregikt har på et eller annet tidspunkt forhøyet s-urat, men ikke nødvendigvis under et akutt anfall. Merk: majoriteten av pasienter med forhøyet s-urat vil aldri utvikle klinisk urinsyregikt
• Hyperurikemi kan han mange årsaker, men i sykehjemspopulasjonen dominerer bruk av diuretika, kronisk nyresvikt og dehydering
• Akutt bakteriell artritt er den viktigste differensialdiagnosen
• Prevalensen i den generelle befolkningen er cirka 1%, men øker med alderen. Menn angripes hyppigere enn kvinner

Akutt artritt

• Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa, meget smertefullt, rask utvikling
• Som oftest monoartikulær i underekstremiteter, hyppigst i stortåens grunnledd eller kne
• Er klinisk vanskelig å skille fra en akutt bakteriell artritt
• Affeksjon av flere ledd er sjelden, men kan forekomme

Kronisk urinsyregikt med tofi

• Mer lavgradig inflammasjon i bindevev; leddnært, over sener og i slimposer
• Tofi kan også bli akutt inflammerte eller infiserte
• Kan ledsages av nefrolitiasis og urat nefropati
• NB! Bløtvev omkring ledd blir også ofte affisert, og kan feiltolkes som akutt bløtvevsinfeksjon

• Bakteriell artritt: kan være svært vanskelig å skille fra urinsyregikt. Ofte mer systemisk påvirkning, inkludert feber
• Pyrofosfatartritt: Angriper sjelden stortåens grunnledd, ofte assosiert med artrose, sjeldnere enn urinsyregikt
• Cellulitt: Som regel betydelige inflammasjonstegn utover ledd og markante systemiske symptomer, inkludert feber

• Klinikk
  • Klinisk bilde, tidligere kjente anfall, tilstedeværelse av tofi, bruk av diuretika, kjent nyresvikt etc.
  • Akutt urinsyregikt debuterer ofte om natten eller morgenen

• Blodprøver
  • S-urat
    • Er oftest forhøyet, men 10-40 % kan ha normale eller lave verdier, spesielt dersom de allerede står på uratsenkende medisin
    • Påvisning av forhøyet s-urat er dermed ikke nødvendig for å stille diagnosen akutt urinsyregikt
  • CRP, leukocytter med differensialtelling
    • Akutt urinsyregikt, spesielt ved affeksjon av store ledd, gir ofte betydelig leukocytose med nøytrofili og tresifret CRP
    • CRP og LPK kan således ikke brukes for å skille akutt bakteriell artritt fra akutt urinsyregikt

• En sikker diagnose stilles ved påvisning av uratkrystaller fra leddvæske ved polarisasjonsmikroskopi. Dette lar seg imidlertid ikke gjennomføre i sykehjem

• Ved betydelige lokale og systematiske symptomer, er det vanskelig å skille urinsyregikt fra bakteriell artritt. I slike tilfeller bør man vurdere innleggelse i sykehus dersom dette er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

• Rask oppstart av behandling forkorter anfallets varighet. Dette er spesielt viktig dersom man velger behandling med kolkisin
• Pasienter som allerede står på urat-senkende medisiner bør fortsette med disse også under anfallet
• Ved behov for ekstra smertestillende start med Paracet 1 g x 3-4

• Førstevalg: Kolkisin
  • 0,5 mg x 3 første 24 timer, deretter rask nedtrapping til 0,5 mg x 2 og 0,5 mg x 1 ved klinisk effekt, til et par dager etter symptomfrihet
  • Vanligste bivirkning er diaré og magesmerter
  • Dosereduksjon skal alltid vurderes ved eGFR 45-30 og ved lett til moderat leversvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30 og alvorlig leversvikt

• Andrevalg: Prednisolon
  • Bør alltid vurderes ved oppstart av behandling > 24 timer etter symptomdebut og ved manglende effekt eller plagsomme bivirkninger på tidligere behandling med kolkisin
  • 20-30 mg daglig til klinisk bedring, deretter rask nedtrapping av dosen mot seponering, gjerne med 5 mg daglig. Total behandlingstid 7-10 dager
  • Obs. hyperglykemi hos diabetikere og uro/forvirring hos pasienter med redusert kognitiv funksjon

• NSAIDs
  • Skal som hovedregel unngås hos sykehjemspasienter
  • Ved fravær av nyresvikt, hjertesykdom, magesår og behandling med platehemmer/antikoagulantia, kan NSAIDs vurderes, men bør da som regel kombineres med PPI.
  • Naproksen
    • 500 mg initialt, deretter 250 mg x 2-3, behandling kontinueres frem til symptomfrihet i laveste effektive dose

• Livsstilsfaktorer
  • Vektreduksjon ved overvekt, begrenset inntak av alkohol
• Unngå tiazid-diuretika
• Urat-senkende medikamenter
  • Indisert ved mer enn 1-2 anfall per år, spesielt ved samtidig hypertensjon, nyresvikt eller residiverende nyrestein
  • Bør ikke startes før minst 2 uker etter at akutt anfall er overstått
  • NB! Bør initialt kombineres med Kolkisin 0,5 mg x 1-2 i intil 6 måneder for å hindre akutte anfall på grunn av uratmobilisering fra vev/tofier. Dersom pasienten får plagsomme bivirkninger velges laveste dose, eventuelt dosert hver 2.-3. dag
  • Kontroll s-urat etter ca. 3 uker, behandlingsmål: < 360 μmol/l
  • Førstevalg: Allopurinol (Allopur ®)
    • Hemmer syntesen av urinsyre
    • Start med 100 mg x 1, evt. opptrapping til maks. 300 mg x 2
      • Forsiktighet utvises ved nyresvikt
      • Maksimalt 100 mg daglig ved eGFR < 30
  • Andrevalg: Probenecid (Probecid ®)
    • Fremmer utskillelse av urinsyre
    • Start med 250 mg x 2 i en uke, deretter 500 mg x 2
  • Forsiktighet utvises ved nyresvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30