ARDS - Respiratorinnstillinger og verktøy Hamilton C6

Det foreligger ikke forskning som viser hvordan vi kan finne den beste PEEP hos en enkelt pasient. Tidligere anbefaling om å bruke PV-kurvens knekkpunkt er nå forlatt. Data viser imidlertid at ved lav P/F-ratio trenger pasienten høyere PEEP enn ved høy P/F-ratio.

Bruk av det PEEP-nivået som gir best statisk lunge-compliance er teoretisk besnærende, men har så langt ikke vist bedre outcome. Justering av PEEP etter SpO₂ er også usikkert fordi fall i minuttvolum kan gi økt SpO₂. En pragmatisk fremgangsmåte er å starte med å sette PEEP ihh til ARDS Network tabellen under.

Tabell for lav PEEP/Høy F_iO₂:

Vurder: Er det tegn på fallende hjerteminuttvolum? Faller blodtrykket? Øker høyre ventrikkel i størrelse på ultralyd? Evt reduser PEEP i små trinn.

Ved stabil hemodynamikk: Prøv å finne det PEEPnivået som gir best compliance:

Ventiler med konstant VT (volumkontroll) og inspiratorisk pause. Øk PEEP f.eks 10 cmH2O fra utgangsverdien. Senk PEEP gradvis under overvåkning av drivtrykket. Det PEEPnivået som gir lavest drivtrykk gir også best compliance.

Retningslinjer for trygg respiratorbehandling:

Tidalvolum: 4 - 8 ml/kg beregnet vekt (IBW). F.eks først 8 ml/kg, senere reduksjon til 6 ml/kg

Platåtrykket ≤ 30 (28) cm H₂O

Drivtrykk ≤ 15 cm H₂O

Resp.fr ≤ 35/min

Rutinemessig rekrutteringsmanøvre hos alle pasienter er ikke anbefalt. Kortvarig inspiratorisk hold (≤ 10 sek) etter frakobling kan være nyttig.

Det er ønskelig å vite om pasientens lunger er rekrutterbare. Lavflow PV-loop (figurer fra Hamilton C6) fra 5 til 40 til 0 cmH₂O på 35 sekund, kan gi en indikasjon på dette. S-formet inspiratorisk kurve taler for at pasienten har rekrutteringspotensiale. Hysterese er avstanden mellom inspiratorisk og ekspiratorisk kurve. Dersom maksimal hysterese er > 41% av total inspirert volum ved slutten av inspirasjon, tyder det på at pasientens lunger er rekrutterbare.

Rekruttering kan da skje ved en ny lavflow PV-loop fra gjeldende PEEP til 40 cmH₂O med inspiratorisk pause på 10 sekund før ekspirasjon til noe høyere PEEP enn før manøvren (f.eks 15 cmH₂O). Volumøkningen under inspiratorisk pause og evt stgning i SpO2 de neste minuttene, vil være et uttrykk for rekruttert lungevolum. Ved mislykket rekruttering kan en vurdere nytt forsøk med pausetrykk 50 cmH2O.

Respiratoren viser fortløpende tidalvolum TV/IBW (beregnet kroppsvekt).

Ved spontanventilasjon viser respiratoren fortløpende P0.1. Denne indikerer hvor sterk respiratorisk drive pasienten har. Før ekstubasjon bør P0.1 være < 3-4

For å måle platåtrykket, dvs trykket i alveolene ved slutten av inspirasjon, må en ventilere pasienten med volumkontroll og inspiratorisk pause.

En kan også gjøre manøvren "inspiratorisk hold" dvs lage en enkelt lang inspiratorisk pause med stengte ventiler, fryse kurven og måle trykket.

For å vite om pasienten har intrinsic PEEP (airtrapping) må en gøre manøvren "ekspiratorisk hold" dvs lage en lang ekspiratorisk pause med stengte ventiler, fryse kurven og måle trykket.

Drivtrykket (DP) er differansen mellom disse to trykkene. Dersom en kjenner drivtrykket og tidalvolumet kan en regne ut statisk compliance: C=TV/DP

Respiratorens trykk- og flow-kurver sier mye om pasiente har obstruktiv eller restriktiv lungemekanikk. Kurvene under viser øverst obstruktiv tilstand, nederst restriktiv tilstand.

Se også eget avsnitt om ventilator dyssynkroni.

Hos noen pasienter må vi bruke platåtrykk > 30 cmH2O for å få ventilert adekvat. Det kan skje ved ARDS, men også ved alvorlig overvekt, graviditet eller abdominalt kompartment syndrom. Vi kjenner da trykkforskjellen mellom alveolene og utsiden av thorax, men skulle gjerne kjent trykkforskjellen mellom alveolene og plevraspalten, dvs transpulmonaltrykket - det trykket som lungene blir eksponert for.

Trykket i øsofagus svarer i stor grad til trykket i plevra på samme høyde. Vha et kateter med ballong kan vi måle trykket i øsofagus og beregne transpulmonaltrykket (P_L) under en inspiratorisk pause. Dersom det er < 20 cmH₂O (ihh til Talmore D) kan vi akseptere at platåtrykket er > 30 cmH₂O.

Ved spontanpusting kan pasienten ha svært negative interplevrale trykk under inspirasjon og dermed høye transpulmonale trykk selv om trykket målt i luftveiene er moderat. Bruk av øsofaguskateter kan bidra til å påvise høye og potensielt skadelige transpulmonaltrykk ved spontanpusting.

Ved dyssynkroni mellom pasient og ventilator kan trykkmåling i øsofagus tydelig vise trigge-forsøk hos pasienten og vise hva slags dyssynkroni pasienten har. Se eget avsnitt om ventilator dyssynkroni.

Prosedyre for nedleggelse av øsofaguskateter er godt beskrevet i youtube video fra Hamilton Medical:

Esophageal catheter (NutriVent) - Insertion and correct placement

Esophageal catheter (Cooper Surgical) - Insertion and correct placement