Ytterfalangfrakturer og neglesengskader

Skader i ytterfalangen er svært vanlige og skyldes oftest klemskader. Ved skader på neglesengen foreligger samtidig fraktur i ytterfalangen i ca 50 % av tilfellene. Det er derfor viktig at pasienter med skader i ytterfalangen undersøkes med røntgen. Bruddene i ytterfalangen klassifiseres som tuft-, skaft-, basisfrakturer, samt dorsale (Malletfrakturer) og volare intraartikulære frakturer. Lukkede frakturer kan behandles som forsinket øyeblikkelig hjelp og bør opereres i løpet av 3-5 døgn. Åpne frakturer eller kombinerte skader bør imidlertid opereres innen 1 døgn.

Tuftfrakturer er frakturer lokalisert distalt på ytterfalangen. For mindre tuftfrakturer gis en beskyttende bandasje eller skinne for smertelindring. Større tuftfrakturfragmenter må reponeres og holdes som oftest på plass av neglen eller av en negleplatesubstitutt der denne mangler. Silikonnegl gir imidlertid lite støtte og det kan da være behov for å stabilisere dislokerte frakturer med pinner.

Polstret aluminiumsskinne som smertelindring for tuftfrakturer. Skinnen skal kun immobilisere ytterleddet slik at pasienten aktivt mobiliserer PIP-leddet. Foto: © Frida Igland Nissen

Udislokerte skaftfrakturer: Er som oftest stabile og kan behandles konservativt. Behandling med skinne er kun for smertelindring og umiddelbar aktiv bruk av hånden uten immobilisering vil ikke gi et dårligere resultat.

En strak skinne over ytterleddet i opptil 3-4 uker vil gi god smertelindring.   For knusningsfraktuerer som er udislokert gis samme behandling, men røntgenkontroll etter 1 uke.

Dislokerte skaftfrakturer: Frakturene må reponeres og ofte fikseres med pinner. Det er svært viktig å reponere dorsale kortikalis i ytterfalangen siden trinndannelse vil gi negledeformitet.

Dislokert skaftfraktur som stabiliseres med én pinne. Det er i disse tilfellene viktig å få en kongruent dorsal cortex for å unngå negledeformitet.

Bruddene som er lokalisert proksimalt for neglefolden er mer ustabile og bør pinnes. Det anbefales å bruke to pinner for å sikre rotasjonsstabilitet. Pinnene plasseres enten parallelt eller i kryss og bør ikke gå gjennom DIP-leddet. Bruddet immobiliseres i en polstret skinne som plasseres slik at den ikke gir gnag mot pinnene. Det anbefales ukentlig pinnestell for å redusere risiko for infeksjon. Dette kan gjøres på lokalt legekontor eller ved sykepleierpoliklinikk. Pinnene fjernes etter 4-6 uker avhengig av klinisk tilheling.

Husk at det ved åpne frakturer gis Dikloksacillin (Dikloksacillin 1 g x 4 p.o. til voksen pasient i 5-7 dager, alt. Klindamycin 300 mg x 3 p.o. ved penicillinallergi).

Flexor digitorum profundus (FDP) fester på volart på basis av ytterfalangen. Avulsjonskader av FDP inndeles i 4 typer, basert på Leddy og Packer klassifikasjonen. De volare intraartikulære avulsjonsfrakturene innbefatter type III og IV.

Type III skade. Volar avulsjonsfraktur med et større benfragmet og dorsal subluksasjon.

Type I og II omtales i kapittelet om Bøyeseneskader.

Type III behandles med skrue- eller pinnefiksasjon.

Type IV behandles ved at man først fikserer benfragmentet, evt. dersom det er et lite fragment kan det fjernes, deretter festes senen.

Alle etterbehandles som bøyeseneskader (se eget kapittel om Bøyeseneskader) eller individuelt avhengig av frakturstabiliteten.

Volar avulsjonsfraktur med bøyesenen tilheftet som ble åpent reponert og skruefiksert. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Malletfinger deles inn i ulike typer avhengig av om det foreligger en ren seneskade eller kombinert med fraktur i ytterfalangen, se klassifikasjonen under.

Skaden karakteriseres av manglende evne til å ekstendere DIP-leddet, og ubehandlet vil disse skadene resultere i drop-finger og eventult kompensatorisk hyperekstensjon i PIP-leddet (svanehalsdeformitet). Det vanligste er lukkede skader med eller uten avulsjonsfraktur.

Malletfinger type IV med volar subluksasjon av leddet.

Behandling

Behandlingen inndeles etter hvilken type Malletfinger det dreier seg om. I dette avsnittet omtales kun Malletfinger type IV, den typiske malletfrakturen. Malletfinger type I-III omtales i kapittelet om Strekkeseneskader.

Tidligere ble malletfrakturer oftere operert, men nyere studier viser nokså like resultater mellom konservativ og operativ behandling, dog flere komplikasjoner ved kirurgi. Vi tenderer derfor til mer konservativ behandling nå, i hvert fall så lenge leddet ikke sublukserer og/eller det har tilkommet svanehalsdeformitet.

Dersom fragmentet involverer mer enn 50 % av leddflaten vil det som regel være ustabilt, noe som medfører volar subluksasjon. Ved tvilstilfeller kan dette undersøkes under gjennomlysning med passiv hyperekstensjon av ytterfalangen. Ved subluksasjon reponeres og pinnes frakturen.

Pasienten bør informeres om at det kan tilkomme en kul dorsalt over ytterfalangen både ved konservativ og operativ behandling og at 20 % av pasientene får 10° ekstensjonsdeficit eller mer. Imidlertid er funksjonen som regel god og behovet for sekundær kirurgi (artrodese) sjeldent.

Konservativ behandling

Konservativ behandling innebærer bruk av skinne som holder DIP-leddet ekstendert (nøytral til 15° hyperekstendert stilling) i 6 uker. Deretter gradvis nedtrapping av skinnebruken over 4 uker hvor man tar av skinnen for trening på dagtid i 2 uker og ytterligere 2 uker hvor man kun bruker skinnen om natten. Stackskinnen anbefales ikke fordi den ikke ekstenderer DIP-leddet godt nok når hevelsen går ned. Benytt heller en polstret aluminiumskinne. Skinnen plasseres helst dorsalt for å beholde den taktile funksjonen i fingertuppen.

Dorsal skinne over ytterleddet. Foto: © Anette Gamst.

For bedre stabilitet klippes halvparten av polstringen vekk. Skinnen holdes på plass med tape. Der det er ergoterapeut tilgjengelig, bør det lages en spesialtilpasset ortose. PIP-leddet skal uansett ortosetype trenes aktivt.

Operativ behandling

Anbefalt metode er såkalt "extension block pinning". Man starter med å sette inn pinnen som skal blokkere fragmentet fra å gli mot dorsalt. Dette gjøres ved at ytterleddet flekteres og at pinnen deretter settes inn i midtfalangen med ca. 45° vinkel. Man tilstreber færrest mulig perforerasjoner av leddet for å unngå unødvendig skade og evt. posttraumatisk artrose. Sjekk derfor retning av pinnen under gjennomlysning før du perforerer leddet. Man retter deretter opp leddet til strak stilling og ser under gjennomlysning om plasseringen av den første pinnen har gitt god nok reposisjon før man transfikserer ytterleddet med den andre pinnen. Man skal unngå hyperekstensjon i ytterleddet. Den første pinnen klippes meget kort eller bøyes slik at man unngår hudnekrose. Pasienten settes opp til kontroll hos sykepleier etter 1 uke for pinnestell og bytter da fra gips til ortose. Det er viktig at ortosen ikke gnager på pinnene, og denne kan derfor plasseres volart. Deretter anbefales ukentlig pinnestell (kan gjøres på lokalt legekontor) frem til pinnefjerning hos lege etter 4 uker. Det gis ytterleddsskinne for ytterligere 2 uker etter pinnefjerningen (frem til 6 uker etter operasjonen). I denne 2 ukersperioden må pasienten instrueres i å understøtte fingertuppen når skinnen skiftes slik at fingertuppen hele tiden holdes i ekstensjon.

Pinning av Malletfraktur (operasjonsmetoden beskrives under). Illustrasjon t.v. © Anders Hammer.

Prognose

20 % av pasientene får 10° ekstensjonsdeficit eller mer.

Neglesengskader bør sutureres for å unngå negledeformitet. En deformert negl er ikke bare et kosmetisk problem; neglene beskytter fingertuppene, bidrar til å regulere perifer sirkulasjon og er viktig for finmotoriske oppgaver som for eksempel å plukke opp små gjenstander. I tillegg kan en splittet negl skape problemer med hygiene og de ujevne kantene kan stadig hekte seg fast i klær og annet tøy.

Subunguale hematom

Subunguale hematomer kan gi store smerteplager og i de mest alvorlige tilfeller medføre fingertuppnekrose. Større hematomer indikerer ofte en skadet negleseng. Dersom selve neglen og neglens kanter (paronychium) er intakte anbefales kun drenasje av hematomet. Dersom neglen og/eller paronychium er skadet, anbefales fjerning av neglen for å inspisere neglesengen. Drenasje av subunguale hematom gir god smertelindring dersom det gjøres innen 48 timer etter skaden. Drenasje av eldre skader har usikker effekt siden blodet har koagulert. Under sterile forhold og i ledningsblokkade utføres drenasje ved hjelp av en kanyle som stikkes gjennom neglen og inn i hematomet. Alternativt kan man bruke en binders som varmes opp til den er glødende rød og deretter smeltes hull i neglen. Forsiktighet må utvises slik man ikke skader den underliggende neglesengen.

Ved mistanke om skade på negleseng

Eksplorasjon og eventuell sutur av negleseng gjøres under sterile forhold, med ledningsanenstesi, fingerturniké for blodtomhet og fortrinnsvis lupebriller. Neglesengen sutureres med Vicryl rapid 6-0 eller 7-0. Laserasjoner i paronychium og/eller pulpa sutureres med nylon 5-0 eller 6-0. Dersom pasientens negl er intakt, vaskes den ren med Klorhexidin, gjenværende vevsrester skrapes bort og neglen skylles i sterilt saltvann før den plasseres tilbake på fingeren. Alternativt kan neglesubstitutt brukes, feks. silikonnegl eller annet egnet materiale. Det lages et lite hull i neglen for drenasje av blod og sårvæske. Hullet plasseres fortrinnsvis et annet sted på neglen enn akkurat over suturene i neglesengen. Neglen/neglesubstitutten må komme ordentlig på plass under den proksimale neglefolden. Neglen festes deretter med horisontal madrassutur på hver side av neglen og mot proksimalt for å unngå at den glir ut av neglefolden. Det kan eventuelt også settes en sutur gjennom prokismale neglefold og distalt på tuppen for ekstra stabilitet. Neglen/neglesubstitten sørger for at den proksimale neglefolden ikke gror sammen før neglen har begynt å vokse ut, og dette medfører mindre smerter for pasienten i rekonvalesensfasen. Selv om det ikke er ofte man får infeksjoner ved skader av negleseng anbefales det antibiotika (Dikloksacillin 1 g x 4 p.o. til voksen pasient i 5-7 dager, alt. Klindamycin 300 mg x 3 p.o. ved penicillinallergi) og evt. tetanusprofylakse. Suturene fjernes etter 5-7 dager dersom man har suturert gjennom proksimale neglefold og etter 10-14 dager ved sutur gjennom hypo- eller paronychium. Neglen/neglesubstitutten skal sitte på til den faller av av seg selv. Det tar omlag tre måneder før en ny negl har vokst ut, men ved store skader på proksimale del av neglseng kan det ta opptil 6-9 måneder før neglen har vokst helt ut.

Sy neglesengskaden med Vicryl Rapid 6-0 og neglerand med nylon. Bruk lupebriller. Neglen reponeres under neglefolden og sutureres fast med Monosof 5-0. Større tuft-frakturfragmenter (processus unguicularis) reponeres og holdes som oftest på plass av negleplaten som legges på plass som en del av bandasjen.

Eldre skader med defekter i neglesengen som har tilhelet med arrdannelse og negledeformitet kan rekonstrueres ved å hente graft fra en tå. Dette er ofte teknisk vanskelig og forbundet med usikkert resultat. Det er derfor viktig å rekonstruere neglesengen nøyaktig ved skader, slik at man unngår fremtidige deformiteter og komplikasjoner forbundet med dette.

Negleseng-avulsjon

Ved avulsjon av neglesengen sitter ofte neglen fast distalt mens proksimale del av negl er dratt ut av neglefolden. Hos barn er dette et tegn på Seymore fraktur, se eget avsnitt lenger ned. Det er svært viktig at neglen reponeres korrekt under neglefolden og sys fast. Negleseng-avulsjon kan også innebære at hele eller deler av neglen er løs og at neglesengen sitter fast under neglen. Neglesengen fjernes fra neglen og man syr neglesengen på plass før neglen/neglesubstitutt legges over.

Skader på den prokismale neglefolden (eponychium)

Skader på eponychium er ofte utfordrende. Skaden kan behandles med en reversert kryssfingerlapp fra nabofingeren. Det dorsale subkutane vevet dissekeres ut som en hengslet lapp for å dekke defekten på den skadde fingeren, som så transplanteres med et fullhudstranplantat. Fingrene sutureres sammen i 3 uker til man deler lappen fra nabofingeren.

En reversert kryssfingerlapp egner seg godt til dekning av en skade på eponychium. Sekundærdefekten dekkes med et fullhudtransplantat. Lappen deles etter innheling etter ca. 3 uker. Illustrasjon: © Kristine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, USA.

Seymour fraktur (epifysiolyse) er en relativt alvorlig skade som inadekvat behandlet kan medføre vekstforstyrrelse grunnet prematur lukning av epifyseskiven, bendeformitet og negledeformitet.

Dersom neglesengen er intakt og neglen/bløtvev er interponert og fastsittende, reponeres epifysiolysen ved reposisjon av neglen. Neglereposisjonen gir oftest tilstrekkelig stabilitet slik at K-pinner unngås.

Desom neglesengen er skadet fjernes neglen forsiktig slik at neglesengen kan sutureres med Vicryl Rapid 6-0 (se foto under). Neglen legges tilbake og epifysiolysen reponeres til anatomisk stilling. Hvis neglen ikke forefinnes, benytter man en silikonplate som neglesubstitutt.

Ved samtidig skade på neglesengen må denne sutureres med Vicryl rapid 6-0 eller 7-0 for å unngå negledeformitet. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo. Det kan være behov for stabiliserende pinning av epifysiolysen med 0.8 mm pinner over ytterleddet. Pinnene kuttes utenfor hudnivå slik at disse lett kan fjernes uten anestesi etter 3 uker.

Hos barn < 5 år må man legge en gips som inkluderer hele hånden og som tapes til underarmen slik at denne ikke fjernes. Hos barn > 5 år kan man avhengig av barnets compliance immobilisere den skadde fingeren i en volar polstret aluminiumskinne med strakt ytterledd i 3 uker. Det gis antibiotikaprofylakse i 5-7 dager. Etter fjerning av bandasje og pinner kan barnet tillates fri mobilisering.

Ytterfalangfrakturer

Risiko ved operasjon er i hovedsak infeksjon, særlig hvis pinnene stikker ut gjennom huden. Man kan vurdere å gi antibiotika som profylatisk behandling og det er viktig å informere pasienten om tegn på og tiltak ved mistanke om infeksjon. Dersom det oppstår infeksjon starter man empirisk behandling med Dikloksacillin 1 g x 4 (evt Klindamycin 300 mg x 4 ved penicillinallergi) etter dyrkningsprøve er sikret. Antibiotikavalget revurderes når dyrkningssvar og resistensmønster foreligger. Hvis infeksjonen får tid til å etablere seg over tid, er det fare for utvikling av osteomyelitt eller septisk artritt med et langvarig forløp.

Negl/Negleseng

• Bulkete negl er en vanlig komplikasjon til ujevnheter i dorsale cortex eller arr i negelsengen. Dette er som regel et kosmetisk problem med mindre det fører til "nonadherance" (horisontale bulker kan føre til at neglen løftes fra neglesengen slik at den distale delen av neglen ikke sitter fast i negelsengen)
• Splittet negl skyldes arr i neglesengen som hindrer produksjon av negleceller. Dette kan korrigeres ved å fjerne negl og arr i neglseng. Dersom arret er lite kan negelsengen sys direkte, men dersom det blir mye tensjon anbefales det å bruke graft fra tånegl
• "Nonadherance" dvs at neglen ikke sitter fast i neglesengen. Kan korrigeres ved å fjerne arr i negleseng og transplantasjon av neglematrix.

Pasient 1. Splittet negl etter klemskade. Røntgen viste ingen dorsal ujevnhet i ytterfalangen, men peroperativt fant man en forhøyning i kortikalis tilsvarende splitten som ble fjernet. Neglesengen så normal ut og ble kun suturert. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Neglen til pasient nr. 1 ble fjernet og midlertidig erstattet med en silikonnegl. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Pasient 2. Omfattende skade av proksimale neglefold, eponychium og neglematrix. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Pasient 2. Den tapte sterile matrix ga betydelig negledeformitet. Denne kan kun korrigeres vha transplantasjon av neglematrix og fjerning av underliggende ujevnheter i kortikalis, dog med usikkert resultat. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.