metodebok.no  Primærhelsetjenesten
 

Pneumoni

Sist oppdatert: 29.10.2024
Mer informasjon
Utgiver: Enhet for sykehjemsmedisin, Bergen kommune
Versjon: 0.2
Foreslå endringer/gi kommentarer

Bakgrunn 

  • Luftveisinfeksjoner utvikler seg oftere til pneumoni hos eldre enn hos yngre
  • Pneumoni er etter urinveisinfeksjoner hyppigste årsak til bakterielle infeksjoner i sykehjem
  • Pneumoni er en av hovedårsakene til sykehusinnleggelser og død blant sykehjemspasienter

Etiologi 

  • Pneumokokker > >Hemophilus influenza > andre gram negative staver, moraxella catarrhalis, gule stafylokokker, streptokokker etc. Mycoplasma og Chlamydophilia, samt Legionella, forekommer sjelden i sykehjemspopulasjonen
  • Hos pasienter som ankommer sykehjem med nosokomiale pneumonier, er forekomsten av spesielt gram negative bakterier og gule stafylokokker høyere
  • Ved aspirasjonspneumoni sees ofte en polymikrobiell infeksjon med innslag av anaerober

Klinikk 

  • Klassisk presentasjon
    • Hoste, purulent ekspektorat, respirasjonsavhengige stingsmerter i toraks
    • T > 38 °C eller < 36 °C, takypne, takykardi, inspiratoriske knatrelyder over lunger, dempning ved perkusjon
  • NB! Ofte tillegg av kryptiske symptomer
    • Delirium
    • Fall/falltendens/redusert mobilitet
    • Nærings-og væskevegring
    • Urininkontinens/retensjon
  • Kliniske skåringssystemer
    • Bruk med skjønn! Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en utgangsskår for CRB-65 på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt. En del pasienter har også en forhøyet utgangsskår for NEWS2, slik at det er endringen fra basisverdien som må legges vekt på
    • CRB-65 skår
      • Parametere
        • Forvirring (Confusion):1poeng
        • Respirasjonsfrekvens≥ 30/min: 1poeng
        • Blodtrykk: Systolisk < 90 eller diastolisk ≤ 60: 1 poeng
        • Alder:≥ 65 år: 1 poeng
      • Vurdering av skår
        • 0-1: lett pneumoni er sannsynlig, 2: moderat pneumoni er sannsynlig, 3-4: alvorlig pneumoni er sannsynlig
    • NEWS2 (nhi.no/calculators/news2)
      • Spesielt nyttig for å monitorere pasienten gjennom infeksjonsforløpet
      • NB! Bruk "skala 2" i vurderingen av spO2 hos pasient med kjent respirasjonssvikt type 2

Diagnostikk 

  • CRP og leukocytter med differensialtelling. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
  • Ekspektoratprøve har vanligvis liten praktisk nytte, blant annet på grunn av vanskeligheter med å få representativt materiale
  • Nasofarynksprøve til dyrkning / PCR kan av og til være aktuelt, spesielt ved alvorlig forløp eller mistanke om mykoplasma/respiratorisk klamydia, eller influensa/covid-19/andre luftveisvirus
  • Røntgen toraks kan være aktuelt ved mistanke om drenebar pleuravæskeeffusjon, empyem/abscess, eller ved betydelige symptomer og behandlingssvikt
  • Pneumokokk-og legionella antigen i urin er sjelden aktuelt, må i så fall analyseres ved HUS

Behandling 

  • Tilstreb behandling av infeksjonen i sykehjem dersom dette er praktisk mulig og medisinsk forsvarlig
  • Ved pneumoni hos pasienter med kort forventet levetid og/eller alvorlig demens bør en vurdere om målrettet behandling er etisk riktig. Dette kan være en vanskelig beslutning, som krever en god diskusjon med pasienten og/eller pårørende. Ha lav terskel for drøfting med erfaren kollega eller teamoverlege, og bruk beslutningsskjema i GBD for å dokumentere behandlingsintensitet
  • 02-tilførsel ved akutt respirasjonssvikt, tilstreb Sa02 > 90 hos lungefriske og >85 % hos pasienter med kronisk lungesykdom. Obs. symptomer på CO2-retensjon (lufthunger - motorisk uro - sløvhet - koma) hos pasienter med respirasjonssvikt type 2.
  • Væske intravenøst ved tydelige tegn til systemisk infeksjon, og ved dehydrering og vansker med oral rehydrering
  • Antibiotikabehandling, se tabell 1 under

Forebygging 

  • God hoste- og håndhygiene
  • Sekretmobilisering med inhalasjoner: saltvann/beta-2-agonister (f.eks Ventoline)/antikolinergika (f.eks. Atrovent)
  • Forebygge aspirasjon hos disponerte; forsiktighet ved måltider, eventuelt hevet sengerygg om natt
  • Årlig influensavaksinering og vaksinering mot covid-19: forebygger sekundære bakterielle pneumonier
  • 23-valent pneumokokkvaksine (Pneumovax ®)
    • Bør gis hvert 6. år til de fleste sykehjemsbeboere men kan utelates hos de aller eldste og skrøpeligste
    • Beskytter primært mot invasiv pneumokokksykdom hos eldre
  • RS-virusvaksine er foreløpig ikke anbefalt på generell basis til sykehjemspasienter, men kan gis etter individuell vurdering

 

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved pneumoni

Indikasjon Medikamenter* Dosering Varighet Kommentarer
Standardregime
ved CRB-65 skår 0-2		 Penicillin V (Apocillin®) po.
eller
Penicillin G iv.

Ved pneumoni kort tid
etter sykehusopphold vurder

Amoksicillin (Imacillin®) po.
eller
Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po.		 1 g x 4

1.2 g x 4





500 mg x 3


2 tbl. x 2		 5-7 dager
  • Klinisk vurdering viktig i tillegg til CRB-65 skår
  • Penicillin skal alltid doseres 4 ganger per døgn
  • Om det startes med iv. behandling: overgang til oral behandling straks klinikken tillater det
  • Som regel uproblematisk å behandle i sykehjem
  • Obs nyrefunksjon ved bruk av TMP-STX
  • Doksycyklin kan også være et alternativ, spesielt dersom pasienten har problemer med å svelge tabletter
  • Ved ukomplisert forløp er fem dagers behandling nok
Standardregime
Ved CRB-65 skår 3-4

 

Penicillin G iv.
eller
Cefuroksim (Zinacef®) iv.
eller
Cefotaksim iv.
eller
Ceftriakson iv/im**


1.2 - 3 g x 4

1.5 g x 3

 

 

1-2 g x 3

1-2 g x 1

 7-10 dager
  • Klinisk vurdering viktig i tillegg til CRB-65 skår
  • Penicillin i monoterapi kan ofte forsøkes, spesielt om pasient kommer rett fra hjemmet
  • Cefotaksim/ceftriakson mest aktuelt ved alvorlig nosokomial pneumoni etter sykehusopphold
  • Eventuelt innleggelse vurderes utfra totalsituasjonen
  • Mange kan behandles ved ressurssterke sykehjem
  • Ved ukomplisert forløp er syv dagers behandling nok
Ved penicillin straks-allergi
(type I)

Claritromycin po.

 

 

 

Erytromycin etylsuksinat (Abboticin®) iv


eller


Klindamycin (Dalacin®) po/iv



eller


Doksycyklin po./iv.

 

 

 

 

 

 

250 - 500 mg x2 po


250 mg x 4 /500 mg x 2

 

 

150-300 mg x 4
po./ 300-600
mg x 4 iv.




 

 

 5-10 dager Erytromycin base absorberes bedre en erytromycin etylsuksinat og gir oftere gastrointestinale bivirkninger
Ved penicillinallergi, ikke type I Cefuroksim iv. 1.5 g x 3 5-10 dager Dersom kun po. behandling er indisert, kan erytromycin, klindamycin, doksycyklin og trimetoprim-sulfa i utgangspunktet alle brukes
Ved mistanke om/verifisert mild aspirasjonspneumoni

Ved alvorlig aspirasjonspneumoni		 Penicillin V po.
eller
Penicillin G iv.

Penicillin G iv.
+
Metronidazol po/iv.
eller
Piperacillin/tazobactam
(Tazocin®) iv.		 1 g x 4

1.2 g x 4

1.2-3 g x 4

500 mg x 3 po/
500 mg x 3iv

4 g x 3		 7-10 dager Penicillin kan evt. erstattes av Cefotaksim 1 g x 3 eller Ceftriakson 1-2 g x 1 ved terapisvikt og alvorlig
forløp
NB! Husk at ved aspirasjon oppstår det primært en steril pneumonitt. Om symptomer vedvarer utover 48 timer, er antibiotika vanligvis indisert
Ved terapisvikt på behandling med kefalosporiner eller mistanke om nosokomial infeksjon med multiresistente bakterier Piperacillin/tazobactam iv. 4 g x 3 8-14 dager Piperacillin-tazobactam er ikke tilgjengelig på alle sykehjem og må evt. bestilles inn. Evt. bruk bør diskuteres med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner
Ved mistanke om/verifisert
atypisk pneumoni		 Erytromycin etylsuksinat po./iv.
eller


Erytromycin base po.
eller

Doksycyklin po./iv.		 500 mg x 4/1000 mg x 2 po., 250 mg x 4/500 mg x 2 iv.

250 mg x 4/500 mg x 2

200 mg første
døgn, siden 100
mg x 1		 10 dager Sjeldent forekommende i sykehjem. Som regel uproblematisk å behandle lokalt
Ved mistanke om / verifisert
legionella		 Azitromycin (Azitromax®) iv.
eller
Ciprofloksacin (Ciproxin®) iv./po.		 1 g x 1


400-600 mg x 2
iv. / 500-750 mg
x 2 po.		 7-10 dager Meget sjelden i sykehjem. Vurder alltid innleggelse dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Ved langsom effekt og hos immunsupprimerte: opptil 21 dagers varighet av behandlingen

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følge

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no og kontakt
App Store
Google Play