Traumelaparotomi

Kombinasjonen av alvorlige skader og påvirket fysiologi med hypotermi, acidose og koagulopati er faresignal som tilsier forkortet laparotomi med blødnings- og kontaminasjonskontroll. Definitiv kirurgi utsettes til pasienten er fysiologisk korrigert.

DCS utføres når pasienten er fysiologisk påvirket på grunn av intraabdominal blødning. For å forhindre eller unngå forverring av hypotermi, acidose og koagulopati skal akutt laparotomi hos traumepasienter gjøres raskest mulig og fortrinnsvis på operasjonsstua. Operasjonen utføres kun med sikte på å stanse blødning og kontaminasjon. Operasjonen skal gjøres med tilstrekkelig assistanse (helst 3-4 operatører) for optimal tilgang og mulighet for kompresjon av blødende organer og kar. Traumebakvakt skal tilkalles når man melder pasienter for traumelaparotomi.

_{Figur 12.1 Steril oppdekking}

Steril oppdekking: fra kranialt for mamiller, ut i flankene og kaudalt for lyskene.

Insisjon: midtlinjesnitt legges fra processus xiphoideus til symfysen.

Blødningskontroll: husk traumebakvakt skal være tilkalt, men responstid fra hjemmevakt skal ikke være til hinder for rask igangsetting av hemostatisk nødkirurgi.

Ved stumpe skader pakkes det med store kompresser slik at man danner en «søyle» lateralt på hver side etter at man har sjekket diafragma bilateralt. Sannsynlige blødningskilder er lever, milt, krøs og bekken.

Ved penetrerende skader vil prosjektilet eller våpenets retning antyde skadet område eller organ og pakkingen rettes først mot dette. Påvisning og behandling av blødning er første prioritet. Dersom man oppnår kontroll ved initial pakking, og man har tilfredsstillende effekt av resusitering, fjernes nå kompresser systematisk i det man begynner utpakking der det er minst sannsynlig skade. De fleste blødninger kan komprimeres manuelt! Primær hemostase utføres hvis det kan gjøres raskt, ved omstikning av blødende kar eller reseksjon av blødende organ. Ved miltblødning gjøres splenektomi hvis pasienten er multitraumatisert. Ved blødning fra leverparenkymet evalueres hemostasemulighetene i det operatør komprimerer de blødende flatene mot hverandre. Primærbehandlingen ved alvorlige leverskader med pågående blødning er pakking. Store kompresser legges slik at kompresjonen vinkelrett på de blødende flater kan opprettholdes ved den midlertidige lukkingen av abdomen. Ved karskader er det viktig å oppnå proksimal og distal kontroll. De fleste vener kan ligeres dersom det ikke er mulig eller for tidkrevende å reparere. Vurder lokalhemostatika og pakking. Ved arterieskader vurderes primærsutur, midlertidig shunt, graft og ligatur, avhengig av pasientens fysiologi mer enn av operatørens kompetanse.

Behandling av alvorlig bukblødning kan kombineres med thorakal eller abdominal aortaavklemning. Retroperitoneale hematomer som ekspanderer vesentlig krever eksplorasjon.

Kontaminasjonskontroll

Ved skader på GI- traktus med lekkasje av innhold ekskluderes det skadde området ved bruk av GIA-type stapler, bendelbånd eller sutur, og abdomen rengjøres (oppvarmet skyllevæske).

Systematisk gjennomgang

Det er vesentlig med systematisk gjennomgang av hele abdomen, enten ved primæroperasjonen dersom pasienten tåler dette hemodynamisk, eller ved planlagt relaparotomi. Lag et system som følges likt hver gang! For å utelukke diafragmaruptur, gjøres grundig palpasjon av begge diafragmakupler helt bak til den costale tilhefting (randsonene). Hele GI-tractus skal undersøkes, bursa omentalis åpnes og retroperitoneale del av duodenum undersøkes etter mobilisering ved Kochers manøver. Ekspanderende retroperitoneale hematomer skal eksploreres. Ikke-ekspanderende retroperitoneale hematomer lateralt og i bekken kan forbli urørt. Alle sentrale retroperitoneale hematomer skal eksploreres, men ikke i den akutte fasen hvis det ikke er ekspansjon eller sterk mistanke om duodenalperforasjon.

Lukking

Ved definitiv kirurgi lukkes bukveggen med fortløpende, enlaget sutur i fasciene dersom dette kan gjøres uten tensjon og der man ikke mistenker høy risiko for utvikling av abdominalt compartment syndrom (ACS). Hud sys intracutant. Ved DCS og dersom relaparotomi er planlagt anlegges "vac pack" (midlertidig bukveggslukking). Dersom definitiv kirurgi er utført, anlegges «vac pack» ved risiko for utvikling av ACS.

Teknikk for improvisert «vac pack»

1–2 store duker (45x70 cm) brettes til rektangel som dekker hele buksnittet og 10 cm kaudalt og kranialt samt ut i begge flanker. Duken plasseres på stor Ioban folie som er lagt med limsiden opp på et rent bord. Ioban brettes rundt kanten for å gi en 5 cm bred brem. Det plastdekkete håndkledet plasseres flatt intraabdominalt mellom bukvegg og bukorganer med plastdekket side inn mot bukorganene. To 18 Ch vakumdren plasseres langs sårkantene med enden ned mot symfysen og trekkes subcutant ut gjennom separate hudinsisjoner kranialt. Ny stor Ioban dekker bukveggen på utsiden før drenene kobles til sug (vakumbelg eller veggsug). Man bør unngå stomi og intraabdominalt dren. Hvis nødvendig, anlegges disse i midtaksillærlinjen. Til tider kan kroppsform og snittføring medføre at det er vanskelig å få «vac pack» tett. Man kan da kombinere den indre «vac pack»-komponenten med en sår-VAC (sort svamp og kobling til laveste trykk på pumpe – oftest 25 mmHg), såkalt «hybrid vac».

Ved UNN Tromsø har man ABTHERA™ (KCI) som er et ferdiglaget system med pumpe. Dette kan også benyttes.

Funn ved røntgen eller CT-undersøkelse som tilsier laparotomi er:

• diafragmaruptur
• fri luft intraabdominalt eller annen mistanke om perforert hulorgan
• pancreasgangskade
• intraabdominal blæreruptur