Generelt om fremkalte responser

Dette kapittelet omhandler fremkalte responser generelt, somatosensorisk fremkalt respons (SEP), auditiv fremkalt respons (BAEP), visuelt fremkalt respons (VEP), elektroretinografi (ERG), motorisk fremkalt respons (MEP) og endogene stimulus-fremkalte responser. Referanseverdier for de typene fremkalt respons omtales i andre kapitler av metodeboken.

Utarbeidet av prosjektgruppen for Metoder i Klinisk Nevrofysiologi 1993–1997. Revidert av Kvalitetsutvalget i Klinisk nevrofysiologi, 2004–2008, 2017 og 2020.

Fremkalte responsundersøkelser (evoked potentials, EP) er en gruppe diagnostiske tester som kan registrere svar fra ulike deler av nervesystemet etter stimulering av adekvate nervebaner. Undersøkelsene tester deler av sentralnervesystemet slik som hørselsbanene, synsbanene, sensoriske og motoriske baner.

Disse testene er opprinnelig beskrevet på engelsk, og hadde derfor opprinnelig engelsk betegnelse og forkortelse. Vi har omsatt de fleste betegnelsene til norsk, men en del engelske forkortninger er godt innarbeidet i våre laboratorier, og disse er derfor beholdt.

Fremkalte responser benyttes både i klinisk sammenheng og i forskning. I klinisk diagnostikk benyttes undersøkelsene oftest i forbindelse med mistanke om sykdommer og skader i ulike deler av nervesystemet. Metodene kan også brukes til å teste normalfunksjoner der andre metoder ikke er tilgjengelige. Vanlige hørselstester kan f. eks. ikke gjøres hos små barn, og da kan en bruke AEP. I stedet for testing av synsstyrken kan en gjøre VEP eller ERG hos små barn med fordunklinger i lysveiene.

Noen av testene, særlig SEP, har vist seg å ha prognostisk verdi hos pasienter med cerebrale asfyksiskader. Ved hypoksisk iskemisk hjerneskade etter hjertestans er manglende N20 svar beste prediktor for manglende oppvåkning dvs. død eller persisterende vegetativ status med en spesifisitet på 100 % (Consensus on the use of clinical neurophysiology in the intensive care unit, 2009). Dette gjelder også etter innføring av terapeutisk hypotermi (temperatur ned til 33 grader). SEP kan utføres etter 24 timer. Ved nevrokirurgiske inngrep benyttes SEP og MEP under operasjoner for å lokalisere motoriske og somatosensoriske kortikale områder. Ved enkelte store sykehus gjøres for eksempel fremkalte respons undersøkelser fra ryggmargen under ryggoperasjoner for å hindre strekkskader på ryggmargsfibrene. Denne teknikken kalles intraoperativ monitorering (IOM).

Registreringselektroder

Ulike typer registreringselektroder kan benyttes, enten vanlige sølvklorid EEG-elektroder, eller ulike typer kommersielt tilgjengelige hudelektroder. Det er viktig at elektrodeimpedansen er så lav som mulig, helst under 4–5 kOhm.

Forurensning av støy

Støy og dårlige svar skyldes i de fleste tilfeller dårlig registrering av primærsignalene (for høy hudmotstand med dårlig forarbeid, urolig pasient, defekt registreringselektrode, dårlig jordingselektrode etc). Eksterne støykilder kan også påvirke utstyret, noe som er spesielt aktuelt på intensivavdelinger. Jo større inngangsforsterkning en kan bruke, desto bedre blir analysesvaret. Mulighet for automatisk støyforkastelse er innebygget i de fleste apparater og kan benyttes. Manuell utvelgelse kan også benyttes f.eks. på barn hvor man registrerer mellom «skriketoktene» og tar pause under selve skrikingen.

Forsterkning

Forsterkningsgraden som anbefales er ca. 50 000, dvs. ca. 20 µV/enhet. Forsterkningsgraden avhenger av hvor mye støytilblanding signalet har; jo større inngangsforsterkning som er mulig, og jo mindre støy, desto bedre blir analyse svaret.

Filtere

Filtersettingen for fremkalte responsundersøkelser er avhengig av hvilke signaler en er mest interessert i.

Summering

Antall potensialer som skal summeres (og lages gjennomsnitt av) vil avhenge av støytilblandingen. Signal/støy kvotienten forbedres etter regelen: konstanten K multiplisert med kvadratroten av antallet summeringer (n). Det skal alltid foretas summering i 2 omganger slik at reproduserbarheten kan bedømmes.

Analysetidsvindu

Analysetidsvinduet vil som regel avhenge av hvilke kortikale komponenter en er interessert i. Som praktisk regel bør analyselengden være 2–3 ganger så lang som det svaret vi er interessert i, for å fange opp mulige unormale forlengede svar.

Datainnsamling

Datainnsamlingen (samplingsfrekvens) på moderne maskiner er vanligvis så bra at en ikke trenger bekymre seg om dette. Som prinsipp bør imidlertid datainnsamlingen være så høy at bestemmelse av amplitude og latenstid blir nøyaktig innenfor et område på minimum 0.5 ms (0.1 ms i AEP). N20 toppen i SEP har for eksempel en varighet på ca. 5 ms. Teoretisk skulle derfor en datainnsamling på 2 punkter per ms være tilstrekkelig (2 kHz), men noe større oppløsning enn dette minimum anbefales. For AEP må minimums innsamlingsfrekvens være 10 punkter pr. ms (10 kHz).