Distale radiusfrakturer

Alle frakturer som er udislokerte eller lite dislokerte, enten de er A-, B- eller C-fracturer behandles i utgangspunktet med gips. Dette gjelder også alle frakturer hos barn som lar seg reponere lukket.  

Mindre dislokerte frakturer, og da hovedsakelig A-fracturer, men også noen C-fracture, som lar seg reponere til god stilling, behandles med gips. Disse skal ha kontroll med røntgen etter 10-12 dager. Man sammenlikner da det siste rtg bildet med det bilde som ble tatt like etter reposisjonen. Dersom man ser at frakturen har glidd ved kontrollen, slik at feilstillingen er større enn det som aksepteres primært, konverteres det til operativ behandling. 

Dersom man ved 10 dagerskontrollen ser at frakturen har glidd, men slik at feilstillingen er mindre enn det som aksepteres primært, kalles pasienten inn til ny kontroll med rtg etter ytterligere 5-6 dager for å avdekke en mulig videre glidning. Det bør også tas en ekstra kontroll av pasienter som har brudd med stor fare for sen glidning (Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R; J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88(9):1944-51).

Dersom glidningen har fortsatt konverteres det til operativ behandling.

Re-reposisjon og ny gips har ingen plass i behandlingen.

A-frakturer som har stor initial feilstilling, dvs forkortning over 5 millimeter eller en dorsal vinkling over 25 grader over nøytralstilling og dorsal knusning bør hos kvinner over 50 år og menn over 60 år opereres direkte, uavhengig om man klarer å reponere den til god stilling. Dette fordi den med overveiende sannsynlighet vil gli tilbake til utgangsstillingen, dersom den behandles med gips. De samme reglene gjelder for C-fracturer når man ser på de eksra artikulære feilstillingene.

Alle ekstraartikulære brudd hos unge pasienter med godt bein, ingen dorsal knusning, og som lar seg reponere til god stilling kan forsøkes behandlet konservativt. Disse må også kontrolleres med rtg etter 10-12 dager.

Akseptabel feilstilling etter reposisjon og gipsing

Pasienter med høyt krav til god hånd funksjon

(biologisk alder under 70 år,eller eldre som f.eks bruker krykke eller stokk i skadet hånd)

Forkortning: Inntil 2mm (Målt vha ulnar variance)

Tap av inklinasjon: Inntil 5 grader

Tap av tilt: Ikke dorsal tilt over nøytral-planet, eller mer enn 5 grader økt volar tilt målt fra utgangsstillingen

Stepp: Ikke over 1 mm

Pasienter med middels krav til god hånd funksjon

(biologisk alder over 70 år og god kognitivt funksjon)

Forkortning: Inntil 5 mm

Tap av inklinasjon: Inntil 10 grader

Tap av tilt: Ikke over 10 grader dorsal tilt, målt fra nøytral-planet, eller mer enn 10 grader økt volar tilt, målt fra utgangsstillingen

Stepp: Ikke over 3 mm

Pasienter med lavt krav til god hånd funksjon

(Pasienter uten evne til å kooperere)

Forkortning: Inntil 10 mm

Tap av inklinasjon: Inntil 20 grader

Tap av tilt: Ikke over 25 grader dorsal tilt, målt fra nøytral-planet, eller mer enn 15 grader økt volar tilt, målt fra utgangsstillingen

Stepp: Ikke over 5 mm

Dette er en god behandling, men også denne må gjøres samvittighetsfullt og riktig.

1. Man setter hematomanestesi i bruddspalten. Her kan gjennomlysning være til hjelp for å se at man kommer inn i frakturområdet.
2. Strømpe tres på underarmen. 
3. Pasienten henges opp i kinesiske fingerfeller med et drag på ca 5 kg. La pasientens arm henge i ca 10 minutter. Da har frakturen blitt strukket ut slik at det vanligvis er god lengde. Ved hjelp av et lett trykk over Lister`s tuberkel klarer man da å gjenskape volar tilt.
4. Deretter legges det på foring med 50% overlapp. Et tykt lag med foring er dårligere enn et tynt lag. Når foringen blir bløt faller den sammen og gipsen blir for romslig.
5. Kalkgips anbefales da det er lettere å legge denne med gode trykkpunkter. Gipslasken klippes til. Unngå at den går forbi MCP-leddene og at det er skarpe/spisse kanter proximalt. Det er viktig at den er bred nok til å omslutte ¾ av underarmens omkrets.
6. Hold gipsen under vann til det slutter å boble, og vent med å legge den på til det slutter å dryppe vann av den. NB! Ikke vri gipsen, for da tar man også vekk gips og sitter bare igjen med en våt kompress.
7. Legg på lasken, sirkuler den med et solid elastisk bind. Deretter legges det inn 3 punkts trykk i to plan( se illustrasjon over). I utgangspunktet bør man ikke legge like mye volar- og ulnar fleksjon inn i gipsen som vist på illustrasjonen over.
8. Bestill og vurder postreposisjonsrøntgenbilder. Dersom man ikke har tatt bilde av frisk side enda, bestilles dette nå.
9. Kontroll med rtg 10-12 dager og 4-5 uker etter gipsing. NB! Vær oppmerksom på pasienter med fare for " late instability", jmf. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R; J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88(9):1944-51.
10. Gipsen fjernes 4-5 uker etter den er anlagt. Ved udislokerte frakturer etter 4 uker.
11. Alle skal få instruksjon i bevegelse av fingre, albue og skulder. Ved gipsfjerning henviser man til fysioterapi ved nedsatt bevegelse.
12. Pasienter med mye plager/dårlig funksjon tas til klinisk kontroll etter 12 uker. Deretter individuell vurdering av videre oppfølging.

Charnley´s klassiske gipsbildet

Vi bruker ikke så mye volar- og ulnarfleksjon idag.

Smiths frakturer opereres i utgangspunktet med volar plate. 

Dersom pasienten har vedvarende store smerter etter gipsing, eller det tilkommer økte smerter må pasienten reevalueres med nytt rtg, og eventuelt få skiftet gipsen.

Pasienter med store smerter etter gipsing/ smertefull gips har betydelig økt sjanse for å utvikle CRPS. Det er også vist at forekomsten av denne komplikasjonen kan reduseres ved å bytte til mer behagellig gips.

Kombinasjonene pinner og gips brukes ikke ved vår avdeling.

A-frakturene

Standardmetoden for operativ behandling er åpen reposisjon (modifisert Henrys volare tilgang) og volar plate. Dette gjelder uavhengig av om det foreligger dorsal eller volar feilstilling.

Se dvr-portfolio-of-plates-surgical-technique.pdf.

Tidligere var standardmetode Hoffman II - Compact overbroende ekstern fiksatør. Dette blir nå bare brukt unntaksvis.

Se HoffmannCompactoptech.pdf.

B-frakturene

Dersom de ikke er helt udisloserte behandles de alltid med åpen reposisjon og plateosteosyntese. Volar plate på volare Barton fracturer, og dorsal plate på dorsale Bartonfracturer.

Sjåførfrakturer( proc. styloideus radiifrakturer) kan i noen tilfeller opereres med bare skruer og perkutan teknikk.

NB!!! Sjåførfracturer er ofte kombinert med skader i håndroten. Disse finner man bare når man der etter dem!

C-frakturene
Opereres med volar plate modifisert Henrys volare tilgang. Dersom det er stor knusning med mange intaartikulære fragmenter bør imidlertid dorsal tilgang vurderes, enten som eneste tilgang eller i kombinasjon med den volare tilgangen, da dette er den eneste tilgangen som muliggjør direkte innsyn i leddet.

Pasienter med vedvarende store feilstillinger etter gipsing og pasienter med åpne fracturer.

Disse behandles akutt med overbroende statisk eksternfiksasjon.

Utvidet volar Henry´s tilgang

Denne tilgangen er svært nyttig dersom frakturen sitter langt distalt, eller man har behov for å reponere ulnart lokaliserte fragmenter. Denne tilgangen gir betydelig bedre oversikt over distale del av radius.

Uansett valg av volar tilgang prøver man alltid å sy m.pronator quadratus tilbake når man lukker, men dette er ofte vanskelig. Man suturerer subcutant med Vicryl 3-0, og huden lukkes med Monocryl 4-0 intracutant.

Dorsal tilgang

Først setter man på fingerstrekk. Man lar da snoren med 4-5 kg belastning henge ut over bordkanten. Deretter palperer man ut Lister`s tubercle. Man lar snittet starte ca 2 cm distalt for tubercelen, og forlenger det parallelt med radius i proximal retning. 

Deretter fridissekerer man retinakelet.

Man lager så en z-incisjon i retinakelet, slik at man får to "flaps". Den ene brukes etter platen er festet til å legge over den og under senene for å beskytte disse.

Deretter setter man holdesuturer i "flaps"-endene, da de i forbindelse med lukkingen skal syes tilbake.

Senen til m.extensor pollicis longus fridissekeres, deretter setter man Homannhaker mellom ønskede kulisser slik at distale radius blir tilgjengelig.

Langs distale radius åpnes radiocarpalleddet, og man får innsyn i selve leddet.

Ved lukking syes den distale "flapen" av retinakelet tilbake, men under senene og over osteosyntesematerialet. Den proximale "flapen" syes tilbake over senene, med unntak av senen til m.extensor pollicis longus som kan ligge fritt ovenpå retinakelet. Det er viktig at en del av retinakelet ligger over senene slik at "buestrengsfenomen" unngås.

Deretter lukker man subcutant med Vicryl 3-0 og huden med Monocryl 4-0 intracutant.

Over-broende statisk fiksatør

De distale Apex pinnene settes i dorso-radialt på skaftet av 2. Metacarp. De proximale pinnene settes med åpen teknikk (Seitz 1993) 5-10 cm proximalt for radio-carpal leddet t dorso-radialt 90 grader på radiusskaftet. Gjennomlysning brukes for å bekrefte at begge corticalis er penetrert med Apex skruene. Deretter reponerer man v.h.a longitudinel traksjon og lukket manipulering under gjennomlysning. Deretter låses rammen. Ved behov kan man supplere med K-wire. 

Se figurer i på nett under operasjonstekniske brosjyrer.

AO- Klassifikasjonen

Se AO link her.

Faktorer som indikerer risiko for fractur-havari innen 2 uker ( tidlig instabilitet) ved fracturer som er lite feilstilte før reponering:

1. Alder over 80 år gir en 10x økt risiko for havari sammenliknet med en pasient under 30 år
2. 6x økt risiko ved facturer med knusning sammenliknet med fracture uten knusning
3. 5x større risiko for havari hos pasienter med 5-10 gr dorsal tilt enn hos pasienter med en viss grad av volar tilt
4. Dobbelt så sannsynlig med havari hos pasienter med ulna pluss enn de med ulna minus

Faktorer som indikerer risiko for fractur-havari etter 2 uker ( sen instabilitet) ved fracturer som er lite feilstilte før reponering:

Alder, tilstedeværelse av fracturkommunisjon samt grad av dorsal vinkling og ulna-pluss ved en ukes kontrollen påvirker dette. De initiale bildene er uten betydning.

1. 4x store risiko for havari hos pasienter over 80 år sammenliknet med pasienter under 30 år
2. 3 x så stor risiko hos pasienter med en eller annen form for fractur kommunisjon

Faktorer som indikerer risiko fractur-havari innen 2 uker ( tidlig instabilitet) ved fracturer som er betydelig feilstilte før reponering:

1. Tidlig havari oppstår i mer enn 60% av tilfellene hos pasienter som er over 80 år, mens det bare er i overkant av 20% hos pasienter under 30 år.

Faktorer som indikerer risiko for fractur-havari etter 2 uker ( sen instabilitet) ved fracturer som er betydelig feilstilte før reponering:

1. Alder, tilstedeværelse av fracturkommunisjon samt grad av dorsal vinkling og ulna-pluss ved en ukes kontrollen påvirker dette. De initiale bildene er uten betydning.

Ut fra det ovenforstående kan man bestemme hvem som bør ha en ekstra kontroll etter 17-19 dager.

Instabilitetskalkulator

Se også NOF rettningslinjer for behandling av distale radiusfractur http://www.håndleddsbrudd.no

Se her for pasientinformasjon.

POLIKLINISKE KONTROLLER AV OPERERTE RADIUSFRAKTURER

Pasienter som blir operert for en distale radiusfraktur skrives ut relativt kort tid etter operasjonen, ofte samme dag. For å optimalisere rehabiliteringen postoperativt settes pasienten derfor opp til kombinert klinisk kontroll / gruppebasert instruksjon i øvelser hos fysioterapeut ca. 2 uker post.operativt. De får også instruksjon i øvelser av fysioterapeut operasjonsdagen (dagkirurgi) eller første postoperative dag (inneliggende pasienter). Den tidlige kontrollen hos fysioterapeut er også nyttig for å fange opp pasienter som står i fare for å utvikle komplekst regionalt smertesyndrom .

Pasienter operert med volar plate:

Dikter i epikrise/operasjonsbeskrivelse under oppfølging: "Standard oppfølging for distal radius fraktur". Dette innebærer:

• 2 UKER
  • Kontroll hos fysioterapeut
• 3 MÅNEDER
  • PROM-skjema + spørsmål om ønske om kontroll sendes til pasienten
  • Svar går til sekretær. Dersom score> 30, settes pasienten opp til snarlig kontroll m.rtg
  • Kontroll (telefon, video, oppmøte) eller avslutning avhengig av pasientens svar
  • Alle svar fra pasientene sendes til operatør
  • Pasientene får tilbakemelding fra sekretær på scoringen
• 1 ÅR
  • PROM-skjema + spørsmål om ønske om kontroll sendes til pasienten
  • Kontroll (telefon, video, oppmøte) eller avslutning avhengig av pasientens svar
  • Alle svar fra pasientene sendes til operatør
  • Pasientene får tilbakemelding fra sekretær på scoringen

Unntak: Pasienter med demens, utenlandske pasienter, manglende compliance. 

Pasienter med komplekse brudd: 

Pasienter som f. eks. har brudd som krever dorsal tilgang eller kominutte høyenergiskader, bør settes opp til kontroll med rtg hos operatør 6 uker postoperativt. 

Pasienter operert med ekstern fiksatør:

ktr. med rtg. på poliklinikken hos lege etter 2 og 6 uker. Legene har da ansvar for å fange opp dem som trenger ekstra oppfølging mht . opptrening, instruere dem og evt. henvise dem til ekstern fysioterapeut