Distale radiusfrakturer

Konservativ behandling:

Alle frakturer som er udislokerte eller lite dislokerte, enten de er A-, B- eller C-fracturer behandles i utgangspunktet med gips. Dette gjelder også alle frakturer hos barn som lar seg reponere lukket.

Operativ behandling bør vurderes ved tegn til instabilitet:

• >10 grader dorsal vinkling av radius leddflate (fra 90º på lengdeaksen til radius)

• Ulnar varians > 2 mm

• Intraartikulær trinndannelse > 2 mm

• Inkongruens i distale radioulnarledd

• Dorsal eller metafysær knusning
• Samtidig skade av distale ulna
• Smiths frakturer
• Skjæringsfrakturer som er delvis intraartikulære (sjåfør, volar og dorsal Barton)

Ved lavere funksjonskrav kan større feilstillinger aksepteres (se nedenfor).

Dersom frakturen har glidd ved en ukes kontrollen, men er innenfor det som aksepteres for konservativbehandling primært (se akseptabel stilling etter reponering under), fortsetter man med konservativ behandling. I disse tilfellene har man en ekstra kontroll med røntgen etter ytterligere en uke for å avdekke et eventuelt videre tap av reposisjonen.

Dersom den har glidd slik at den ikke er innenfor det man primært aksepterer tilbys pasienten operasjon.

Hvis man velger konservativ behandling av en velreponert, men ustabil fraktur, er det god praksis å følge pasienten med tette kontroller m.h.t. de samme kriteriene. Det er likeledes god praksis å reponere frakturen til nærmest mulig anatomisk stilling, selv om frakturen på de primære røntgenbildene har mindre feilstilling(er) enn de angitt over.

Alle ekstraartikulære brudd hos unge pasienter med godt bein, ingen dorsal knusning, og som lar seg reponere til god stilling kan forsøkes behandlet konservativt. Disse må også kontrolleres med røntgen etter 10-12 dager.

Re-reposisjon og ny gips har ingen plass i behandlingen.

Flytskjema for behandling av distale radiusfrakturer:

Gipsetid

Standard gipsetid for voksne er 4 uker for frakturer som ikke trenger reposisjon, mens det er 6 uker der man har reponert frakturen.

Håndfunksjonskrav og akseptabel feilstilling etter reposisjon og gipsing

Pasienter med høyt krav til god hånd funksjon

(biologisk alder under 70 år, eller eldre som f.eks. bruker krykke eller stokk i skadet hånd)

Forkortning: Inntil 2mm (Målt v.ha. ulnar variance)

Tap av inklinasjon: Inntil 5 grader

Tap av tilt: Ikke dorsal tilt over nøytral-planet, eller mer enn 5 grader økt volar tilt målt fra utgangsstillingen

Stepp: Ikke over 1 mm

Pasienter med middels krav til god hånd funksjon

(biologisk alder over 70 år og god kognitivt funksjon)

Forkortning: Inntil 5 mm

Tap av inklinasjon: Inntil 10 grader

Tap av tilt: Ikke over 10 grader dorsal tilt, målt fra nøytral-planet, eller mer enn 10 grader økt volar tilt, målt fra utgangsstillingen

Stepp: Ikke over 3 mm

Pasienter med lavt krav til god hånd funksjon

(Pasienter uten evne til å kooperere, f.eks. demens)

Forkortning: Inntil 10 mm

Tap av inklinasjon: Inntil 20 grader

Tap av tilt: Ikke over 25 grader dorsal tilt, målt fra nøytral-planet, eller mer enn 15 grader økt volar tilt, målt fra utgangsstillingen

Stepp: Ikke over 5 mm

Pasienter hvor man skal være spesielt oppmerksom:

Dersom pasienten har vedvarende store smerter etter gipsing, eller det tilkommer økte smerter må pasienten re-evalueres med nytt røntgen, og eventuelt få skiftet gipsen.

Pasienter med store smerter etter gipsing/ smertefull gips har betydelig økt sjanse for å utvikle CRPS. Det er også vist at forekomsten av denne komplikasjonen kan reduseres ved å bytte til mer behagelig gips.

Dette er en god behandling, men også denne må gjøres samvittighetsfullt og riktig.

1. Man setter hematomanestesi i bruddspalten. Her kan gjennomlysning være til hjelp for å se at man kommer inn i frakturområdet.
2. Strømpe tres på underarmen.
3. Pasienten henges opp i kinesiske fingerfeller med et drag på ca 5 kg. La pasientens arm henge i ca 10 minutter. Da har frakturen blitt strukket ut slik at det vanligvis er god lengde. Ved hjelp av et lett trykk over Lister`s tuberkel klarer man da å gjenskape volar tilt.
4. Deretter legges det på foring med 50% overlapp. Et tykt lag med foring er dårligere enn et tynt lag. Når foringen blir bløt faller den sammen og gipsen blir for romslig.
5. Kalkgips anbefales da det er lettere å legge denne med gode trykkpunkter. Gipslasken klippes til. Unngå at den går forbi MCP-leddene og at det er skarpe/spisse kanter proximalt. Det er viktig at den er bred nok til å omslutte ¾ av underarmens omkrets.
6. Hold gipsen under vann til det slutter å boble, og vent med å legge den på til det slutter å dryppe vann av den. NB! Ikke vri gipsen, for da tar man også vekk gips og sitter bare igjen med en våt kompress.
7. Legg på lasken, sirkuler den med et solid elastisk bind. Deretter legges det inn 3 punkts trykk i to plan( se illustrasjon over). I utgangspunktet bør man ikke legge like mye volar- og ulnar fleksjon inn i gipsen som vist på illustrasjonen over.
8. Bestill og vurder postreposisjonsrøntgenbilder. Dersom man ikke har tatt bilde av frisk side enda, bestilles dette nå.
9. Kontroll med rtg 10-12 dager og 4-5 uker etter gipsing. NB! Vær oppmerksom på pasienter med fare for " late instability", jmf. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R; J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88(9):1944-51.
10. Gipsen fjernes 4-5 uker etter den er anlagt. Ved udislokerte frakturer etter 4 uker.
11. Alle skal få instruksjon i bevegelse av fingre, albue og skulder. Ved gipsfjerning henviser man til fysioterapi ved nedsatt bevegelse.
12. Pasienter med mye plager/dårlig funksjon tas til klinisk kontroll etter 12 uker. Deretter individuell vurdering av videre oppfølging.

Charnley´s klassiske gipsbildet

Vi bruker ikke så mye volar- og ulnarfleksjon idag.

Kombinasjonene pinner og gips brukes ikke på voksne ved vår avdeling.

A-frakturene

Standardmetoden for operativ behandling er åpen reposisjon (modifisert Henrys volare tilgang) og volar plate. Dette gjelder uavhengig av om det foreligger dorsal eller volar feilstilling.

M.pronator quadratus forsøkes alltid sydd tilbake når man lukker, men dette er ofte vanskelig. Man suturerer subcutant med Vicryl 3-0, og huden lukkes med Monocryl 4-0 intracutant.

Pasienter som har fått pleksusanestesi eller har samtidig ligament/tfcc-skade skal ha gips post operativt.

Pasienter som har blitt operert i pleksusanestesi får gipsen fjernet neste dag.

Pasienter med behandlingstrengende ligament/tfcc-skader beholder gipsen i 6 uker.

Se dvr-portfolio-of-plates-surgical-technique.pdf.

Tidligere var standardmetode Hoffman II - Compact overbroende ekstern fiksatør. Dette blir nå bare brukt unntaksvis.

Se HoffmannCompactoptech.pdf.

B-frakturene

Dersom dislokerte behandles disse med åpen reposisjon og plateosteosyntese. Volar plate på volare Bartonfrakturer, og dorsal plate på dorsale Bartonfrakturer.

Sjåførfrakturer (proc. styloideus radiifrakturer) opereres med plateosteosyntese, men kan i noen tilfeller opereres med bare skruer og perkutan teknikk.

NB!!! Sjåførfrakturer er ofte kombinert med skader i håndroten. Disse finner man bare når man ser etter dem!

C-frakturene

Opereres med volar plate modifisert Henrys volare tilgang. Dersom det er stor knusning med mange intraartikulære fragmenter bør imidlertid dorsal tilgang vurderes da dette er den eneste tilgangen som muliggjør direkte innsyn i leddet. Det kan være nødvendig å kombinere volar og dorsal tilgang.

Spesielle hensyn:
Pasienter med vedvarende store feilstillinger, spesielt dersom påvirket nevrologi eller sirkulasjon, etter reponering og gipsing, må behandles akutt med midlertidig overbroende statisk eksternfiksatør.

Pasienter med åpne frakturer skal også behandles med akutt overbroende ekstern fiksatør dersom ikke endelig behandling kan gis i akuttfasen.

Ved frakturer i proc.styloideus ulna er det kun frakturer som innebefatter fovea og samtidig er mer enn 2mm dislokerte som bør opereres.

Gips kan brukes som smertelindring, og bør alltid brukes dersom foveaområdet er involvert.

Utvidet volar Henry´s tilgang

Denne tilgangen er svært nyttig dersom frakturen sitter langt distalt, eller man har behov for å reponere ulnart lokaliserte fragmenter. Denne tilgangen gir betydelig bedre oversikt over distale del av radius.

Dorsal tilgang

Først setter man på fingerstrekk. Man lar da snoren med 4-5 kg belastning henge ut over bordkanten. Deretter palperer man ut Lister`s tubercle. Man lar snittet starte ca 2 cm distalt for tubercelen, og forlenger det parallelt med radius i proximal retning.

Deretter fridissekerer man retinakelet.

Man lager så en z-incisjon i retinakelet, slik at man får to "flaps". Den ene brukes etter platen er festet til å legge over den og under senene for å beskytte disse.

Deretter setter man holdesuturer i "flaps"-endene, da de i forbindelse med lukkingen skal syes tilbake.

Senen til m.extensor pollicis longus fridissekeres, deretter setter man Homannhaker mellom ønskede kulisser slik at distale radius blir tilgjengelig.

Langs distale radius åpnes radiocarpalleddet, og man får innsyn i selve leddet.

Ved lukking syes den distale "flapen" av retinakelet tilbake, men under senene og over osteosyntesematerialet. Den proximale "flapen" syes tilbake over senene, med unntak av senen til m.extensor pollicis longus som kan ligge fritt ovenpå retinakelet. Det er viktig at en del av retinakelet ligger over senene slik at "buestrengsfenomen" unngås.

Deretter lukker man subcutant med Vicryl 3-0 og huden med Monocryl 4-0 intracutant.

Over-broende statisk fiksatør

De distale Apex pinnene settes dorso-radialt med 45 grader vinkel på skaftet av 2. metacarp. De proksimale pinnene settes med åpen teknikk 5-10 cm proksimalt for radiocarpal -leddet på radiusskaftet. Gjennomlysning brukes for å bekrefte at begge corticalis er penetrert med Apex pinnene. Deretter reponerer man v.h.a longitudinel traksjon og lukket manipulering under gjennomlysning. Deretter låses rammen. Ved behov kan man supplere med K-wire. Fjernes normal etter 6 uker.

Se figurer i på nett under operasjonstekniske brosjyrer.

Overbroende «intern» eksternfiksatør

Ved enkelte frakturer er det så mye knusning at man ikke kan fiksere dem med plate og skruer. Det kan da være aktuelt å sette inn en såkalt overbroende plate.

Man bruker perkutan teknikk. En incisjon over 3.metacarp, en over Listers tuberkel og en svarende til proksimale del av platen. Man bruker lang stiv plate (14 hulls).Man åpner først distalt, skyver platen under senene på metacarpen, deretter åpner man retinakelet, og løsner ut EPL. Platen tres under EPL og langs skaftet på radius.

Platen fikseres med 3 vinkelstabile skuer i metacarpen. Deretter strekker man ut fracturen og borrer opp i det mest proksimale hullet til en vinkelstabil skrue. Man lar boret stå i hullet. Dersom man mangler «buttress-effekt» av platen kan man nå sette en temporær kortikalisskrue i platen like proksimalt for bruddet. Når denne skrue strammes, vil knokkelen trekkes mot platen og man oppnår buttress-effekt dorsalt over distale radius. Nå kan man sette tre vinkelstabile skuer proksimalt i platen, og den temporære skruen kan fjernes.

Platen beholdes i 4 mnd. før den fjernes. Den MÅ alltid fjernes.

Se også NOF retningslinjer for behandling av distale radiusfraktur http://www.håndleddsbrudd.no

Se her for pasientinformasjon.

POLIKLINISKE KONTROLLER AV OPERERTE RADIUSFRAKTURER

Pasienter som blir operert for en distal radiusfraktur skrives ut relativt kort tid etter operasjonen, ofte samme dag. For å optimalisere rehabiliteringen postoperativt settes pasienten derfor opp til kombinert klinisk kontroll / instruksjon i øvelser hos fysioterapeut ca. 2 uker postoperativt. De får også instruksjon i øvelser av fysioterapeut operasjonsdagen (dagkirurgi) eller første postoperative dag (inneliggende pasienter). Den tidlige kontrollen hos fysioterapeut er også nyttig for å fange opp pasienter som står i fare for å utvikle komplekst regionalt smertesyndrom .

Pasienter operert med volar plate:

Dikter i epikrise/operasjonsbeskrivelse under oppfølging: "Standard oppfølging for distal radius fraktur". Dette innebærer:

• 2 UKER
• Kontroll hos fysioterapeut
• 3 MÅNEDER
• PROM-skjema + spørsmål om ønske om kontroll sendes til pasienten
• Svar går til sekretær. Dersom score > 30, settes pasienten opp til snarlig kontroll m.rtg
• Kontroll (telefon, video, oppmøte) eller avslutning avhengig av pasientens svar
• Alle svar fra pasientene sendes til operatør
• Pasientene får tilbakemelding fra sekretær på scoringen
• 1 ÅR
• PROM-skjema + spørsmål om ønske om kontroll sendes til pasienten
• Kontroll (telefon, video, oppmøte) eller avslutning avhengig av pasientens svar
• Alle svar fra pasientene sendes til operatør
• Pasientene får tilbakemelding fra sekretær på scoringen

Unntak: Pasienter med demens, utenlandske pasienter, manglende compliance.

Pasienter med komplekse brudd:

Pasienter som f. eks. har brudd som krever dorsal tilgang eller kominutte høyenergiskader, bør settes opp til kontroll med rtg hos operatør 6 uker postoperativt.

Pasienter operert med ekstern fiksatør:

ktr. med rtg. på poliklinikken hos lege etter 2 og 6 uker. Legene har da ansvar for å fange opp dem som trenger ekstra oppfølging mht . opptrening, instruere dem og evt. henvise dem til ekstern fysioterapeut