Definisjon: Transhiatal herniering av ventrikkel; type I-IV ( >95 %).

• Type I = gastroøsofageal overgangen (GEJ= gastrooesophageal junction) ligger kranialt for diafragma.
• Type II = GEJ intraabdominalt men paraøsofageal herniering av fundus (minst vanlig).
• Type III= GEJ kranialt for diafragma + paraøsofageal herniering av ventrikkel med fundus kranialt for GEJ( >90 % av type II-IV).
• Type IV = III + annet organ i brokksekken (colon etc.).
• Insidens: Ukjent, 5‐10 % av alle hiatushernier, øker betydelig med alder.
• Årlig risiko for akutt hendelse = 2 %.
• Klinikk: Dysfagi, regurgitering, dyspné, brystsmerter (kan være akutte og oppfattes som hjerteinfarkt), gastroøsofageal refluks, tidlig metthet, anemi ol. I de fleste tilfeller tilfeldig oppdaget.

• Øvre endoskopi: øsofagitt, Barrets, Cameronlesjoner, tumor, Z‐linje nivå (størrelse av evt. glideherniekomponent), cardia‐insuffisiens, ventrikkelretensjon.
• Vurdere hastegrad ut fra slimhinnevurdering, samt fasilitere dekompresjon med sonde.
• CT‐thorax og øvre abdomen med peroral og i.v. kontrast: Alltid for optimal kartlegging.
• 24 t pH‐måling og øsofagusmanometri: Bare hvis refluks er dominerende symptom.
• Rtg ØVD: øsofagus funksjonsvurdering samt anatomisk flow vurdering mtp subileus/ileus.

Kirurgisk behandling

De fleste brokk er asymptomatiske, oppdages tilfeldig, og skal ikke opereres. Symptomatiske brokk opereres ved tilstrekkelige plager.

Ved mistanke om inkarserasjon (akutte smerter) tilrådes øyeblikkelig hjelp operasjon, evt. akutt endoskopi med reponeringsforsøk og peg fiksering hvis mulig hos ASA IV pasienter (høy-risiko pasienter).

Komorbiditet vurderes, relevante medisinske og anestesiologiske vurderinger innhentes. Mortalitet fra 0-17 % ved ø-hjelps kirurgi.

Ad operativ prosedyre

Fundoplikasjonsleie, 5 porter. Omfatter følgende punkter:

1. Reponering av brokkinnhold, oftest ikke komplett før punkt 2 er gjort.
2. Reduksjon (fra thorax) og eksisjon av brokksekk: Deler peritoneum langs hiatus og mobiliserer stumpt og skarpt fra pleura og øsofagus i mediastinum. Eventuelle hull i pleura (capnothorax: øke tidalvolum og peep, evt. redusere buktrykket) er oftest uten betydning.
3. Deling av vasa brevia: Oftest nyttig før komplett mobilisering av brokksekk baktil (godt innsyn til bakre kommisur).
4. Eksisjon av brokksekk, ingen rest som kan bli ”sklie” for ny herniering (svak evidens).
5. Mobilisering av øsofagus, minst 2-3 cm intraabdominal lengde (så lang som mulig). Vurder forlenging hvis behov (Collis).
6. Crusplastikk: Polyestersutur (TiCron/PremiCron) 1er dorsalt, evt. anteriørt; åpning tilsvarende halvannen øsofagusbredde. Forsterkning med biologisk nett 10 x 7 cm (hesteskoformet BioDesign®) vurderes. Eventuelt lateral release av diafragma. Nett sutureres fast med resorberbar sutur.
7. Fundoplikasjon: Oftest Toupet som forsterkning av diafragma baktil. Nissen vurderes ved samtidig komplisert reflux (eks. Barret).
8. Aktivt vakuumdren i brokkhulen i 2‐4 dager (for eksempel Jackson Pratt eller Blakes dren).
9. Vurdere gastrostomi som fiksering og ventil samt for støtteernæring ved vekttap over tid.
10. Ved overvekt (BMI 30 og høyere) og residiv bør hiatoplastikk + gastric bypass sterkt vurderes.

Postoperativt forløp, komplikasjoner, resultat

Imperativt å behandle kvalme for å unngå brekninger og oppkast i de 8 første ukene postoperativt. Brekninger/oppkast og bukpress er viktigste årsak til residiv. Kort øsofagus bidrar også til slipped Nissen og wrap-migrering (ses hyppigst blant residivene).

Vanlig forløp: Drikke og mobilisering samme dag, spise neste dag, tid på sykehus postoperativt 1‐4 dager (elektiv setting). Informasjon om å unngå tunge løft i all fremtid. Maks 5-10 kg de første 8 ukene. Dysfagi, luftplager, smerter og kvalme forbigående, væske og næringsinntak vektlegges.

Komplikasjoner: Skade av øsofagus er sjelden, lukkes, stentes ved postoperativ lekkasje. Skade av ventrikkel sutureres og avlastes evt. med sonde 1-2 dager.

Resultat på lang sikt: Sannsynligvis færre residiv med nettplastikk men eventuelle reoperasjoner etter kunststoff nett er lagt kan være meget vanskelige. Risiko for erosjon av øsofagus/aorta/cava etc. Residiv opptil 40 %. Nylig publisert studie fant like resultater med og uten nett (ikke biologisk): 25 % radiologisk residiv, 13 % symptomatisk residiv og 7 % reoperasjonsrate.

Klinisk kontroll eller telefontime etter 2 måneder, evt. tilleggsutredning ved signifikante symptomer (dysfagi etc.). CT‐diafragma etter 1 år. For øvrig tilbakehenvisning etter behov.

• K44.0 Mellomgulvsbrokk med obstruksjon uten gangren.
• K44.1 Mellomgulvsbrokk med gangren.
• K44.9 Mellomgulvsbrokk uten obstruksjon eller gangren.