Vasopressinmangel (sentral diabetes insipidus) skyldes manglende sekresjon av vasopressin (antidiuretisk hormon) fra hypofysens baklapp. Vasopressinresistens (nefrogen diabetes insipidus) skyldes manglende respons på vasopressin (antidiuretisk hormon) i nyretubuli. Dette kan gi svær tørste og polyuri. Vasopressinmangel har en insidenstopp hos småbarn og en hos voksne på 2 per 100 000 per år. Det er lik forekomst mellom kjønnene. Grenseoppgang mot primær polydipsi kan være vanskelig.

Vasopressinmangel 

• Idiopatiske (ca. 20–50 %).
• Traume - kirurgi eller deselersjonstraume.
• Neoplasi - kraniofaryngiom, meningeom, germinom, hypofyseadenom (gir sjelden isolert diabetes insipidus), lymfom, leukemi, metastaser.
• Vaskulær - cerebrale blødninger og infarkter, eller etter ligering av anterior comunicans aneurysmer.
• Granulomatøs - sarkoidose, histiocytose.
• Infeksiøs - meningitt, encefalitt, cerebral abscess, tuberkulose, toksoplasmose.
• Inflammatoriske og autoimmune (systemisk lupus erytematosus, granulomatøs polyangitt, lymfocytisk hypofysitt og IgG4 relatert sykdom).
• Andre - etanol, toksiner (slangegift, tetrodotoksin), hydrocefalus.
• Arv.

Vasopressinresistens 

• Legemidler - litium, sulfonylurea, kolkisin, amfotericin B, ofloksacin, aminoglykosider, vinblastin, cisplatin, cyklofosfamid, ifosfamid.
• Alvorlig hyperkalsemi eller hypokalemi.
• Mekanisk - obstuktiv nefropati.
• Sigdcellesykdom, akutt tubulær nekrose.
• Infiltrerende sykdommer - sarkoidose, amyloidose, myelomatose.
• X-bundet eller autosomal recessiv arvegang.

Gestasjonell vasopressinmangel

• Økt vasopressinase produksjon i placenta.

Differensialdiagnoser

• Primær polydipsi.
• Osmotisk diurese - diabetes mellitus.
• Binyrebarksvikt.

Polydipsi og polyuri fra 3–20 liter per døgn ( > 50 ml/kg per døgn). De fleste pasienter klarer å opprettholde væskebalansen ved å drikke vann, men særlig ved skade av tørstesenteret i hypothalamus eller ved nedsatt bevissthet er pasientene utsatt for hypernatremi og dehydrering. Det kan gi alvorlige symptomer med apati, endret mental status, hyperrefleksi og kramper.

Familieanamnese og legemiddelanamnese. Plutselig innsettende symptomer og behov for å drikke om natten er typisk ved vasopressinmangel. Vasopressinresistens har ofte en mer gradvis debut.

Førstelinjetesting

1. Fastende morgenprøver

• Pasienten faster fra kl. 22:00 (ingen væskeinntak) til kl. 08:00.
• Ta følgende prøver kl. 08:00: Blodprøver: Hb, hematokrit, natrium, kalium, fritt kalsium, glukose, karbamid, kreatinin, osmolalitet, kortisol. Urinprøve: U-osmolalitet.
• Registrer drikke og diurese i minst et døgn før prøvetaking.

2. Tolkning av prøvesvar

• U-osmolalitet ≥ 800 mmol/L og normalt p-natrium (137–145 mmol/L): Utelukker vasopressinmangel.
• U-osmolalitet ≥ 600 mmol/L og normalt p-natrium: Taler sterkt imot klinisk relevant vasopressinmangel.
• Ved u-osmolalitet < 300 mmol/L, p-natrium over 147 mmol/L eller p-osmolalitet > 300 mmol/L og døgndiurese over 50 ml/kg er diagnosen vasopressinmangel sannsynlig.
• Vurder andre årsaker til polyuri basert på tilleggsprøvene (f.eks. hyperkalsemi, hypokalemi, hyperglykemi).

3. Videre utredning

• Ved u-osmolalitet < 600 mmol/L eller p-natrium > 145 mmol/L, vurder måling av p-copeptin. Fastende p-copeptin ≥ 4,0 pmol/L utelukker vasopressinmangel.
• Dersom u-osmolalitet < 600 mmol/kg og/eller p-copeptin < 4,0 pmol/L, kan Arginin-stimulert copeptin ved mistenkt vasopressinmangel vurderes.
• P-copeptin > 21,4 pmol/L taler for komplett eller partiell vasopressinresistens

MR-hypofyse gjøres ved vasopressinmangel. Tilstedeværelse eller fravær av "bright spot" svarende til hypofysens baklapp er for upresist til at det gir god diagnostisk informasjon.

Vaopressinmangel

Vasopressin eller analoger som smeltetabletter eller nesespray etter individuell dosering. Start doseringen om kvelden. Legg eventuelt til morgen og middagsdose om nødvendig.

Forslag til dosering

• Desmopressin smeltetablett: Start med 60 µg x 1–2. Kan økes etter behov, sjelden mer enn 360 µg per døgn.
• Desmopressin nesespray 10 µg/dose. Start med 10-20 µg 1–2 ganger daglig.
• Pasienter under overvåking kan få i.v. desmopressin 0,5–1 µg. Dosen kan gjentas.

Kontraindikasjoner

Primær polydipsi. Inkompensert hjertesvikt. Behandling med diuretika. SIAD. Hyponatremi. eGFR < 50.

Målet med behandlingener å lindre tørste og å normalisere væske- og elektrolyttbalansen. Unngå overbehandling som kan føre til bl.a. hodepine, hypertensjon, hyponatremi og overhydrering.

Vasopressinresistens 

Behandlingen består av:

• Vurder om utløsende årsak kan fjernes.
• Peroralt vanntilskudd eller glukose 50mg/ml i.v. ved hypernatremi.
• Førstehåndsbehandling: hypoosmotisk diett (mindre elektrolytter og proteiner som fører til redusert diurese).
• Ved manglende effekt av hypoosmotisk diett kan Tiazid-diuretika ev. i kombinasjon med amilorid forsøkes.
• NSAID.
• Høydose desmopressin kan forsøkes.