Guyons kanal syndrom

Guyons kanalsyndrom er sjeldent forekommende. Det kreves anatomisk kunnskap for å lokalisere og behandle patologiske tilstander her. Det finnes tre typer kompresjonsyndromer av n. ulnaris i Guyons kanal avhengig av anatomisk nivå. Den operative behandlingen av Guyons kanal syndrom bør utføres av erfaren håndkirurg.

Guyons kanalsyndrom forårsakes av kompresjon av ulnarisnerven der den passerer gjennom Guyons kanal i hånden. Gulvet i Guyons kanal dannes av karpale knokler og ligamenter. Den ulnare veggen dannes av os pisiforme, m. adductor digiti minimi og m. flexor carpi ulnarissenen. Den radiale veggen dannes av hamulus av os hamatum, det transverse karpale ligament og bøyesenene til fingrene, mens taket defineres av det palmare karpale ligament, m. palmaris brevis og hypothenart bindevev.

Figuren illustrerer n. ulnaris sin motoriske gren (ramus profundus). Den dorsale sensoriske grenen fra ulnarisnerven avgår proksimalt for håndleddet og synes ikke på tegningen.

Tilstanden kan gi spesifikke sensoriske og motoriske utfallssymptomer, avhengig av den eksakte lokalisasjonen for kompresjonen. Det kliniske bildet kan imidlertid variere. Det er derfor ikke alltid lett å stille diagnosen, og spesielt ikke når de sensoriske symptomene er atypiske eller fraværende. Man må da vurdere om pasienten kan ha anatomose mellom n. ulnaris og n. medianus. Riche-Cannieu anastomosen mellom de terminale grenene av n. medianus og n. ulnaris i håndflaten kan gi blandet innervasjon av adduktoren. Det er dessuten mange anatomiske varianter av Guyons kanal som kan bidra til ytterligere diagnostiske problemer. Prevalensen i befolkningen er lav, men det finnes ingen eksakte tall for denne. Den er hyppigst forekommende ved gjentatt ekstensjon av håndleddet eller aktiviteter hvor vekten legges på håndbaken, som for eksempel sykling i nedoverbakke.

Den initiale diagnostikken baseres på de kliniske symptomer, i kombinasjon med klinisk og nevrofysiologisk undersøkelse.

Det finnes tre kliniske bilder ved Guyons kanalsyndrom avhengig av kompresjonsnivå:

• Ved type 1 er det kompresjon på hele n. ulnaris, både av sensoriske og motoriske fibre, i proksimale del av Guyons kanal. Tilstanden resulterer i både motorisk svakhet av alle n. ulnaris innerverte intrinsicmuskler i hånden og følesansforstyrrelse på volarsiden av lillefingeren og ulnart på ringfingeren.
• Ved type 2, som er den hyppigst forekommende typen, er det kompresjon av den dype motoriske grenen av n. ulnaris, mens den sensoriske grenen er uaffisert. Tilstanden resulterer i isolert motorisk svakhet av alle n. ulnaris innerverte intrinsicmuskler i hånden, mens følesansen er intakt.
• Ved type 3, som er den minst vanlige, er det kompresjon av den overfladiske sensoriske nervegrenen, mens den dype motoriske grenen er uaffisert. Tilstanden resulterer i isolert volar sensorisk følesansforstyrrelse på volarsiden av lillefingeren og ulnart på ringfingeren.

Det finnes flere kliniske undersøkelser for Guyons kanalsyndrom.

Inspiser om det er intrinsic atrofi

Legg spesielt merke til atrofi av 1. dorsale inteross (radialt for 2. metakarp) og intrinsicmuskulaturen mellom metakarpene. Bemerk at en distal nervus ulnarisaffeksjon kan gi den typiske klofingerstillingen av spesielt ring- og lillefinger, hvilket er en hyperekstensjon i grunnleddene og en bøyestilling i IP-leddene. Klofingerstillingen skyldes paralyse av intrisic muskler samtidig som at de lange ekstrinsicmusklene (de lange bøyerene og strekkerne til de to ulnre fingerene) er aktive. Ved ulnarisaffeksjon er det ikke klofingerstilling av peke- og langfinger siden de to radiale lumbrikalene innerveres av n. medianus. Hvis klofingerstillingen affiserer alle de 4 ulnare fingrene er det assosiert medianusskade i tillegg.

Foto: © Torstein Husby

Sensibiliteten i hånden testes ved overfladisk berøring

N. ulnaris gir følesans volart i hele lillefingeren samt i ulnare del av ringfinger (blått område). Denne kan være redusert eller opphevet ved Guyons kanal syndrom type 1 og 3. Normal svettesekresjon kan være opphevet i samme område.

I tillegg avgir n. ulnaris en dorsal sensorisk nervegren. Følesansen dorsoulnart på hånden er derfor normal ved Guyons kanal syndrom.

Motorkraften av ulnarisinnervert intrinsicmuskulatur testes ved sprike- og samlefunksjonen av fingrene.

Foto: © Torstein Husby.

De ulnarisinnerverte extrinsicmusklene skal være intakte, som for eksempel flexor digitorium profundus til ring- og lillefinger.

Froments tegn

Når m. adduktor pollicis ikke fungerer vil pasienten bruke flexor pollicis longus ved grep. IP-leddet vil da flekteres. Dette kalles positiv Froments tegn.

Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Tinels test

Tinels test er en provokasjonstest. Man gjør her lett perkusjon over ulnarisnervens forløp i Guyons kanal. Testen er positiv hvis pasienten opplever parestesier i ulnarisnervens innervasjonsområde i hånden.

Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Her Tinels test over cubital tunnelen. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Tinels test utføres også over ulnarisnervens på alnuenivå. Dette er differensial-diagnostisk viktig for en proksimal kompresjon av ulnarisnerven.

Kombinasjonen av klinikk og nevrofysiologiske tester er gullstandarden i diagnostikken. Nevrofysiologiske tester er spesielt viktige ved atypisk klinikk og kan gi hjelp i nivådiagnostikken. Diagnosen kan bekreftes preoperativt og evt. differensialdiagnoser som polynevropati, pleksusaffeksjoner, cervikal radikulopati, evt. proksimal affeksjon av ulnarisnerven kan avklares. Nevrofysiologiske tester er likeledes viktige ved uttalte plager siden symptomene ikke alltid bedres etter operasjon. De nevrofysiologiske testene kan gradere omfanget av nerveaffeksjonen og dermed bedre forutsi prognosen ved operasjonen. Dette bidrar til god og realistisk pasientinformasjon siden uttalte kompresjonsplager kan bety varig nerveskade. Likeledes kan testene benyttes ved manglende bedring eller mistanke om iatrogen nerveskade, og da best hvis man har en preoperativ test.

Ventetiden til nevrofysiologisk undersøkelse bør ikke medføre at operasjonsresultatet reduseres som følge av lang ventetid til undersøkelsen. Ved henvisning til disse undersøkelsene er det derfor viktig å få frem alvorligheten av tilstanden slik at pasientene prioriteres til undersøkelsen.

Ha lav terskel for å bestille en MR-undersøkelse hvis en romoppfyllende prosess mistenkes.

Man starter med å be pasienten unngå evt. aktivitet som utløser plagene. Samtidig får pasienten en håndleddsortrose til bruk om natten samt på dagtid ved symptomutløsende aktiviteter. Ortosen skal holde håndleddet i nøytral stilling, og fingrene skal kunne beveges fritt. Effekten av dette vurderes etter 1-12 uker avhengig av alvorligheten av pasientens symptomer. Ortosebruken avsluttes når pasienten enten er symptomfri eller hvis man ser at ortosen ikke har effekt. Man vurderer da operativ behandling.

Nervekirurgi er mikrokirurgi og krever bruk av lupebriller og mikrokirurgiske instrumenter. Ved den kirurgiske behandlingen dekomprimeres ulnarisnerven ved å spalte taket i Guyons kanal eller fjerne evt. prosesser som klemmer på nerven i kanalen. Dette gjøres ved åpen teknikk.

Åpen dekompresjon kan gjøres i lokalanestesi med hurtigvirkende lokalanestesi (Xylocain®) med adrenalin iblandet bikarbonat i blanding 5:1 som ved WALANT-kirurgi (wide-awake-lokal-anaesthesia-no-tourniquet) hvor man setter ovennevnte blanding med lokalbedøvelse og venter 30-60 minutter før oppstart av kirurgi. Det er da ikke behov for blodtomhet. Alternativt kan inngrepet utføres i pleksusbedøvelse eller generell anestesi og blodtomhet.

Man gjør vanligvis en ulnar incisjon på volarsiden som vinkles over håndleddet eller som en sikksakk- eller ”lazy-S”-incisjon. Det er tryggest å oppsøke nerven proksimalt for håndleddsbøyefuren. Det kan være en hjelp å holde hånden fullt supinert vha. en blyhånd eller lign. for å unngå å skrå disseksjonen i ulnar retning. Pass på den dype, motoriske grenen som vanligvis identifiseres ved den tendinøse avslutningen av hypothenar-muskulaturen, men avgangen og forløpet til denne kan variere.

Man dekomprimerer nerven og eksplorerer i kanalen for å utelukke annen patologi. Blødningspunkter diatermeres. Huden lukkes med nylon 5-0. Man legger avslutningsvis en tykk, komprimerende bandasje som hindrer fleksjon i håndleddet.

Hvis det er kliniske funn over både cubital tunnelen og Guyons kanal, spalter man oftest cubital tunnelen først hvis ikke den nevrofysiologiske undersøkelsen skulle tilsi noe annet.

I de få tilfeller det er indikasjon for å dekomprimere både n. medianus og n. ulnaris i hånden kan man benytte en vanlig incisjon for karpaltunnelsyndrom som forlenges i proksimal og distal retning. Med hudkroker løftes ulnare sårkanter opp, hvoretter det er tilgang til Guyons kanal.

Hvis en pasient har uttalte karpaltunnelplager og mindre uttalte plager fra Guyons kanal vil en spaltning av karpalligamentet oftest resultere i at også symptomene fra Guyons kanal forsvinner uten at man gjør en dekompresjon av ulnarisnerven.

Det ikke nødvendig med noen form for gips eller ortose postoperativt. Pasienten skal unngå slag og støt mot operasjonsfeltet. Suturer fjernes hos fastlege etter 12-14 dager. Pasienten skal bevege fingrene aktivt. Håndleddet beveges det bandasjen tillater. Ortose postoperativt benyttes ikke rutinemessig, men kun til pasienter med uttalte smerteplager eller til pasienter som har en tendens til å legge lokalt press mot Guyons kanal. Håndterapi gis til de som ikke får opp bevegeligheten etter operasjonen, har mye ødem eller har behov for nerveglidningsøvelser. Pasienten skal alltid ha kontroll hos operatør etter 3 måneder eller tidligere avhengig av grad av kompresjonssymptomer preoperativt.

Hos de aller fleste forsvinner smertene samme kveld. Det samme gjelder oftest parestesiene, men sensibiliteten og muskelkraften kan ta lengre tid før den kommer tilbake. Ved uttalte plager hvor man på de nevrofysiologiske undersøkelser ser at det allerede er aksonal skade er det viktig å informere pasienten om at funksjonen sannsynligvis ikke vil komme helt tilbake og at operasjonen primært utføres for å sikre restfunksjonen. Ved manglende bedring rekvirereres fornyet nevrofysiologisk undersøkelse og derpåfølgende stillingstagen til videre behandling.