Barnemishandling

Barnemishandling er en alvorlig situasjon som alle ortopeder må være klar over i "møtet" med barn, ikke minst i behandlingen av skader.

I slike situasjoner er det viktig å kommunisere tidlig og godt med pediater og sykepleiere på post (mtp observasjon). Pediateren vil håndtere utredningen og oppfølgingen i samarbeide med ortopeden. Det kan i noen tilfeller - dersom barnemishandlingen kan bekreftes - være aktuelt å melde saken til Barnevernet for oppfølging, eventuelt også til Politiet og rettsmedisiner.

Barn som mistenkes for å være utsatte for mishandling skal legges inn for utredning i samråd med pediater.

Vær også klar over at barn mellom 12 og 16 år kan selv bestemme om og eventuelt hvilke opplysninger som kan gis videre til foresatte (Pasientrettighetsloven §3-4), men at det også er unntak, for eksempel ved suicidforsøk eller ved inntak av ulovlige rusmidler.

Teksten i dette kapittelet er blant annet hentet fra Legeforeningens veileder og fra Pediatriveilederen. Se lenker lenger ned i teksten.

Se også Vestre Vikens e-håndbok på temaet.

Legeforeningens veileder sier at "Barnemishandling er å usette barn for fysisk eller psykisk vold, seksuelle overgrep, krenkelser eller forsømmelse av barnets grunnleggende behov. Tradisjonelt sett har man skilt mellom fire former for barnemishandling: fysisk-, seksuell- og emosjonell mishandling, og omsorgssvikt. I den senere tid har også det å være vitne til vold i nære relasjoner blitt sett på som en form for barnemishandling."

Pediatriveilederen:

Brudd, spesielt hos barn under 18 måneder, hvor sykehistorien ikke harmonerer med skadene skal gi mistanke om mishandling.

• Multiple brudd, ribbensbrudd og femurfraktur før barnet kan gå
• Brudd gjennom skulderblad, ryggvirvler, brystbein, bekken og fingre/tær
• Brudd av ulik alder og funn av brudd på røntgen som ikke er klinisk
  
  

Underliggende beinskjørhet må utelukkes.

• Rakitt og andre mangelsykdommer ved feil- eller underernæring.
• Osteoporose hos immobile barn.
• Osteogenesis imperfecta og andre medfødte tilstander som gir økt bruddtendens.

Ved bruddskader kan man avklare andre mulige forklaringer til hvordan bruddene har oppstått ved hjelp av blodprøver. Dette vil vanligvis pediater følge om, men det nevnes likevel: Ionisert – Ca (S-Ca2⁺) eller hvis ikke tilgjengelig S-Ca og albumin, fosfat, ALP, S-PTH, Vitamin D-status (25 (OH) vit-D og 1,25 (OH) 2 vit-D), Cu, ceruloplasmin.
Dersom klinikk og radiologisk utredning gir mistanke om Osteogenesis imperfekta (OI) bør man gå videre med genetisk utredning.

Skader hos barn opp til 2-3 års alder som følge av mishandling kan være uten symptomer på undersøkelsestidspunktet. Bred utredning med tanke også på skjulte skader er nødvendig, eks:

• Cerebral CT
• Røntgen totalskjelett innen 24 timer, eller så snart barnet er stabilisertr skal følges opp radiologisk
• Hvis funn på cerebral CT utført dag 1; cerebral MR inkludert spinalkanal dag 3–4.
• Hvis funn på første MR, oppfølging med cerebral MR etter 2–3 md., og eventuelt etter 6–12 md. CT omkring dag 10 kan være nyttig for å følge utviklingen av hematomer.
• Dersom mistanke om buktraume: CT abdomen

Bruddtyper som skal gi mistanke om barnemishandling hos spedbarn og barn opp til 2-3 år (Pediatrics 2014):

Høy spesifisitet:

• Metafysære brudd, typisk rundt albuer og knær
• Ribbeinsbrudd, spesielt posteromediale
• Skapulabrudd
• Brudd av spinosi i columna
• Sternumbrudd

Medium spesifisitet:

• Multiple brudd, spesielt om de er bilaterale
• Brudd av forskjellig "alder", dvs påført bruddskader over tid
• Epifyseale skader
• Ryggskader, brudd og luksasjoner i columna
• Fingerbrudd
• Komplekse brudd i ansikt og kranium

Juridisk grunnlag:

FNs barnekonvensjon sier i artikkel 19: Barn har rett til å trygges mot fysisk eller psykisk vold og mot å bli forsømt.

Barnets vern mot mishandling er godt hjemlet i norsk lov, blant annet i Helsepersonellovens §33, hvor det går frem at "Helsepersonell har plikt til å melde mistenkelig forhold til barnevernet. Plikten inntrer når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet, når det foreligger alvorlig omsorgssvikt, eller når et barn viser vedvarende alvorlige atferdsvansker. Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side.

Uten hinder av taushetsplikt etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester § 4-10, § 4-11, § 4-12. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov § 4-24. Også etter pålegg fra de andre organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utleveringen av slike opplysninger."

Se lenke til lovtekst her:

• Pediatriveilederen om fysisk barnemishandling
• Legeforeningens veileder
• Håndboken om barnemishandling

Tegn på fysisk mishandling kan omfatte:

• Hematom: Blåmerker i ulike stadier av tilheling og ofte på uvanlige områder (f.eks. rygg, mage).
• Brudd: Høy spesifisitet for barnemishandling sees ved metafysære hjørnebrudd, ribbeinsbrudd (spesielt posteromediale), skapulafrakturer, og frakturer i ryggvirvler og sternum.
• Andre symptomer: Nedsatt allmenntilstand, endret atferd, redusert kontakt med omsorgspersoner og/eller forsinket legehjelp.

Ved mistanke om barnemishandling bør følgende tiltak vurderes:

• Røntgen totalskjelett: Innen 24 timer for barn under tre år, for å kartlegge skjulte skader.
• CT/MR: Cerebral CT initialt for barn med hodeskader, og eventuelt MR for detaljert vurdering av bløtvevsskader.
• Blodprøver: Ved brudd uten forklaring for å utelukke sykdommer som osteogenesis imperfecta eller rakitt.
• Øyebunnsundersøkelse: Ved mistanke om intrakraniale skader eller blødninger.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å utelukke medisinske tilstander som kan forklare skadene. Differensialdiagnoser inkluderer:

• Osteogenesis imperfecta: Medfødt benskjørhet som kan gi spontane brudd.
• Rakitt: Vitamin D-mangel som kan føre til beinskjørhet.
• Osteoporose: Særlig hos immobile barn eller barn med medisinske tilstander.

Klassifikasjon

Brudd som skal gi mistanke om mishandling inkluderer:

• Høy spesifisitet: Metafysære hjørnebrudd, ribbeinsbrudd (posteromediale), skapulabrudd, brudd på spinal prosesser og sternum.
• Middels spesifisitet: Multiple brudd, bilaterale skader, epifyseale skader og brudd av ulik alder.