Temporær pacemaker

Indikasjoner: AV-blokk eller sinusarrest med uakseptabel hemodynamisk påvirkning, når medikamentell behandling (atropin på sinusproblem, isoprenalin på AV-problem) er utilstrekkelig eller kontraindisert. AV-blokk ved nedreveggsinfarkt er ofte forbigående og tolerabelt. AV-blokk ved fremreveggsinfarkt indikerer stor myokardskade og tolereres dårlig. Temporær PM ofte nødvendig, og pumpesvikt et hovedproblem. I sjeldne tilfeller brukes temporær PM for "overdrive" av maligne arytmier (f.eks. "torsades").

Temporær pacing kan være transvenøs, transkutan eller epikardiell.

Transvenøs, temporær pacemaker

Legges fra lyske, subclavia eller v. jugularis interna av intervensjonsradiolog. Kontakt Angiolab som ved akutt koronar angio. Nå brukes helst aktiv fiksasjonsledning, som føres via kateter.

Fordeler: Krever ikke streng immobilisering. Gir ikke perforasjon/tamponade. Kan legges til atriet.

Ulempe: Umulig å reposisjonere hvis den løsner.

Programmering: Output (mA) skrus helt opp, så gradvis ned til den ikke lengre tar. Laveste verdi som gir hjerteslag er "paceterskelen". Innstilles på 3x terskel. Sensitiviteten er det minste signalet fra hjertet som PM tar hensyn til. Skru ned frekvensen til < egenrytmen. Skru sensitiviteten (mV) gradvis til høyere tallverdi, til PM begynner å pace. Det er senseterskelen. Innstilles deretter på ca. halvparten av terskelverdien. Frekvensen settes til det som er hemodynamisk ønskelig, f.eks. 70/min.

Akutt problemløsning:

Asystole og "panikk": Output på full, sensitivitet til "Async", frekvens 90/min.

Hjelper det ikke: Kompresjoner og evt. transkutan pacing, isoprenalin.

Så bruker du hodet og tabellen:

Klinisk håndtering: Sengeleie, unntatt ved aktiv fiksasjonsledning lagt ovenfra, hvis operatør godkjenner mobilisering. Aktiv fiksasjonsledning fra lysken krever heller ikke streng immobilisering. Pas. kan sitte og bevege seg i senga. Passiv (gammeldags) ledning: Immobiliseres (unngå hoftebøy) så godt som mulig (fare for luksasjon og perforasjon). Begge ledningstyper: Fest og dekk ledningen godt, særlig hos uklar pasient. Antibiotikaprofylakse, f.eks. kloksacillin eller cefuroksim, så lenge ledningen ligger inne. Unngå platehemmer og antikoagulasjon hvis det ikke er godt indisert, siden pas. oftest skal ha permanent PM snarest. Daglig sjekk i henhold til prosedyre i Ehåndboka.

Transkutan pacing

I nødsfall, til transvenøs er etablert. Klistreelektroder som for defibrillering. Hud vaskes med sprit. Mye hår barberes. Barbering av mindre hårvekst er ikke nødvendig. Smertefullt! I.v. opioider (morfin, Rapifen etc.), råd fra anestesi. Forsiktig med benzodiazepiner (respirasjonsdepresjon sammen med opioidene).

• Minus-elektroden festes over apex cordis. Pluss-elektroden enten høyt parasternalt hø. side eller bak på ve. side, mellom ryggsøylen og skulderbladet. Unngå skulderblad og sternum (knokkel). Kobles til defibrillator med pacefunksjon. Koble til EKG-kabel.
• Pulsoksymetri er ofte nødvendig for å se effekt (pacestrømmen forstyrrer EKG).
• Innstilling (Lifepack 20): Trykk på knapp "Pacing" så LEDen lyser. Skru frekvensen over egenrytmen. Skru strømmen opp til den tar (kjenn på puls eller se på pulsoksymetri). Sett output like over terskelen. Bruk "Pause"-knappen når egenrytmen skal evalueres.

1. Terskelen er (for) høy:

2. Smertefull pacing:

3. PM tar, men hemodynamikken er utilfredsstillende:

1. Forsøk annen frekvens (høyere?)
2. Myokarddysfunksjon, hypovolemi, lungeemboli, vasodilatasjon, tamponade, elektrolytt- eller syre/base-forstyrrelser.

Epikardiell pacing

Elektroder innlagt under åpen hjertekirurgi. Elektrisk problemløsning som under "Transvenøs pacing". Feilkobling (byttet om atrium og ventrikkel-ledninger?) og løse kontakter vanlig feilårsak. Antibiotikaprofylakse ikke nødvendig. Terskeløkning over noen dager er vanlig. Kontakt Pacemakersenteret for vurdering av permanent PM hvis indikasjonen består mer enn et par dager.