Omdannelsen av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A skjer i mitokondriene og er avhengig av vitamin B12. Mangel på vitamin B12 fører til en opphopning av metylmalonyl-koenzym A, og sekundært til en ekstracellulær økning av MMA. Stigning i serum-MMA indikerer en intracellulær eller funksjonell mangel på vitamin B12. Ved tilstrekkelig forsyning med vitamin B12 er s-MMA stabilt lavt.

Utredning og behandling av kobalaminmangel. Analysen er mest aktuell hos pasienter med gråsoneverdier på aktivt B12 (25-45 pmol/L).

Pasientforberedelse
Ingen.

Prøvetaking
Serumrør med gel

Holdbarhet

7 dager

Kommentarer

Ved redusert nyrefunksjon og hos eldre stiger MMA. Vurdering av kobalaminstatus hos disse pasientene er vanskelig og man anbefaler derfor analyse av MMA kombinert med homocystein, kobalamin og kreatinin.

Verdiene for barn (< 19 år) er hentet fra Norsk barnelegeforening.

Verdiene for voksne (≥19 år) er hentet fra Stakkestad JA., Åsberg A. (2002): Brukerhåndbok Klinisk Kjemi.

Kun høye verdier har klinisk betydning. Uttalt kobalaminmangel kan gi verdier opp mot 10 µmol/L, men verdiene ligger vanligvis lavere, opp til 0,80 µmol/L. Ved kobalaminmangel øker både s-MMA og p-homocystein. Kombinert bestemmelse av p-homocystein og s-MMA gir en sensitivitet på nær 100 % for påvisning av kobalaminmangel. Ved folatmangel eller vitamin B6-mangel forventer man økt p-homocystein og normal s-MMA.

I ca. 2 % av tilfellene med kobalaminmangel måler man kun en isolert stigning av enten s-MMA eller p-homocystein. Dette kan ha sammenheng med nivået av s-folat. Dersom pasienten har lav kobalamin og samtidig uttalt folatmangel vil kobalamin i hovedsak brukes ved omdanning av metylmalonyl-koenzym A og MMA vil synke mens homocystein stiger. Substitusjon med kun folat vil i da kunne redusere homocystein, og føre til at MMA øker. Dersom folatbehandling igangsettes, er det derfor viktig å kontrollere terapieffekten (folat, kobalamin, homocystein og MMA) etter 6-8 uker.

Høye verdier kan også ses hos pasienter med ulike gendefekter i omsetningen av metylmalonyl-koenzym A. Svært høye MMA-verdier ses hos pasienter med defekter i metylmalonylkoenzym A-mutase eller i enzymene som kobler på adenosylgruppen på kobalamin. Disse pasientene har klinisk sykdom. Moderat forhøyede verdier ses ved defekter i genet for metylmalonyl-syntetase (ACSF3). Denne gendefekten er antatt å være hyppig og kan hos noen pasienter medfører kliniske symptomer, med blant annet epilepsi. Defekter i ACSF3-genet kan vurderes hos pasienter som har kombinert høy MMA og høy kobalamin, med normal nyrefunksjon.

Kobalaminmangel uten hematologiske funn og med kun nevrologiske symptomer kan forekomme i opp til 40 % av tilfellene. Selv marginal økning av s-MMA bør tas alvorlig hos pasienter med nevropsykiatriske symptomer. En selektiv kobalaminmangel i nervecellene i sentralnervesystemet er mulig uten at metabolittene i serum øker i særlig grad. I disse tilfellene finner man ofte en tydelig økning av s-MMA i spinalvæsken.

Behandlingskontroll kan skje allerede 1-2 uker etter start med B12-substitusjon. Normalisering eller fall av s-MMA-konsentrasjon med mer enn 30-50 % er tidlig tegn på terapirespons.

En longitudinell studie av gravide kvinner viste at s-MMA initialt sank i svangerskapet og deretter økte fra uke 32 hos de kvinnene som hadde et lavt kobalaminnivå før de ble gravide, som tegn på intracelluær mangel.

Hos spedbarn fører nedbrytning av morsmelk i tarm til et høyt nivå av MMA-prekursorer, disse tas opp i tarm og omdannes til MMA. Dette gjør MMA mindre egnet til å vurdere kobalaminstatus i denne aldersgruppen. Høye MMA-verdier er imidlertid assosiert med kobalaminmangel også i denne aldersgruppen.

Andre årsaker til høy s-MMA: Ved nyresvikt er økningen moderat og som regel mindre enn 0,50 µmol/L. Ved bakteriell overvekst av gramnegative, anaerobe mikrober i tynntarmen produserer bakteriene store mengder av propionsyre. S-MMA normaliseres i disse tilfellene ikke ved kobalaminsubstitusjon, men dette skjer som regel først etter antibiotikabehandling. Bakteriell overvekst kan også føre til malabsorpsjon av kobalamin. Ytterst sjeldne tilfeller av medfødt metylmalonylacidemi i homozygot form har høy s-MMA uavhengig av funksjonell kobalaminstatus.

Tallene er variasjonskoeffisienter og gjelder over et tidsrom på dager-måneder.

UHPLC-MS/MS