Aksidentell hypotermi og drukning

Prosedyren er basert på Nivå-1 dokument for OUS: «Behandling av pasienter med aksidentell hypotermi».

Lav temperatur nedsetter metabolismen og beskytter vevet. Gjenoppliving kan lykkes etter langvarig sirkulasjonsstans.

Hypotermi i tillegg til traumatiske skader forverrer prognosen dramatisk og tiltak for å motvirke hypotermi bør iverksettes så raskt som mulig. Hypotermi og nedsatt metabolisme fører til:

• Redusert oksygenbehov. Dette vil påvirke:
  • sirkulatorisk og respiratorisk funksjon (redusert hjertefrekvens, arytmitendens, vasokonstriksjon, redusert respirasjonsfrekvens)
  • bevisstheten (nedsatt bevissthet, svekkede reflekser og dilaterte pupiller)
• Nedsatt koagulasjon. Ved temperatur < 33 °C er plateaktiviteten og koagulasjonsfaktorenes funksjon betydelig redusert
• Økt kapillærlekkasje
• Redusert hepatorenal funksjon (nedsatt medikament- og laktateliminasjon)
• Kuldediurese og dehydrering
• Økt risiko for hypoglykemi og elektrolyttforstyrrelser

Aksidentell hypotermi er definert som kjernetemperatur < 35 °C Hypotermi klassifiseres av Europeisk Resuscitasjonsråd som

• Drukning defineres som primær respirasjonsvikt på grunn av submersjon/immersjon i væske.
  • Submersjon: Ansiktet er dekket av vann/under vann. Asfyksi kan forekomme i løpet av minutter.
  • Immersjon: Hodet er over vann (for eksempel vha. redningsvest). 
• Aspirasjon av vann forekommer likevel hyppig, spesielt i sjøen og ved sliten pasient. Pasienten blir ofte hypoterm.
• Dersom personen overlever kalles det non-fatal drukning. Dersom personen dør kalles det fatal drukning.

Fysiologiske konsekvenser av drukning

Vann i øvre luftveier fører til at personen holder pusten og svelger vann. Dette fører til hyperkapni og hypoksi. Reflektorisk laryngospasme vil initialt avverge aspirasjon, men hypoksien fører til bradycardi og videre asystoli i løpet av få minutter og aspirasjon er til slutt vanligvis uunngåelig.

Inndeling av pasienter med hypotermi

Pasientene inndeles i fire hovedgrupper med bakgrunn i behandlingsstrategi:

1. Hypoterme pasienter med adekvat egensirkulasjon.
2. Hypoterme, fysiologisk påvirkede pasienter med temperatur < 30 °C.
3. Hypoterme pasienter uten egensirkulasjon.
4. Druknede pasienter uten dyp hypotermi (dvs. > 32 °C )

Pasienter ≥ 16 år skal tas i mot ved Ullevål.

Pasienter < 16 år skal tas i mot ved Rikshospitalet.

Hvis nedkjøling fører til sirkulasjonsstans, er prognosen bedre enn om sirkulasjonsstansen er primær.

Best mulig anamnese er avgjørende for valg av behandling ved hypotermi (MIST-prinsippet):

• Mechanism: (omstendigheter ved skaden)
  • alder (høy alder er prognostisk dårlig tegn)
  • skadetype
    • drukning (submersjon/immersjon, se definisjon under Behandlingskriterier)
    • snøras
    • aksidentell hypotermi
  • antatt/sikker asfyksi før hypotermi
  • detaljer om hendelsesforløp (tidspunkt for hendelse og redning, utetemperatur, vanntemperatur)
• Injuries: hvilke skader er påvist
• Symptoms/Signs: bevissthetsnivå, fysiologiske variable, kroppstemperatur (målemetode), blodgass?
• Treatment: Behandlingstiltak som er gjennomført (luftveissikring, HLR, oppvarmingstiltak)

Veiledende kriterier for å avslutte behandling – gjelder både prehospitalt og i sykehus:

• S-K⁺ > 12 mmol/l målt arterielt eller sentralvenøst
• Ved snøskred
  • Begravd > 60 min og sikker ufri luftvei (munn fylt med snø)
• Ved drukning: Tidsangivelsene er veiledende
  • Vanntemperatur > 6 °C: submersjon > 30 min
  • Vanntemperatur < 6 °C: submersjon > 90 min
  • Gjelder ikke ved mistanke om luftlomme i bil
  • Gjelder ikke ved immersjon (kroppen dekket av væske, men frie luftveier) før submersjon (ufri luftvei på grunn av væske), dvs. hypotermi og stans før drukning
  • Submersjon > 10 min uten foregående nedkjøling har dårlig prognose og behandling må vurderes
  • Frosset blod
• Skader uforenelig med liv
• Samlet klinisk vurdering av alder og komorbiditet

Ved bevitnet hjertestans før nedkjøling og ved sirkulasjonsstans etter skred og begravd ≤ 60 min (eller temperatur ≥ 30 °C), behandles pasienten som hjertestans etter standard retningslinjer.

Parametre som ikke har sikker prognostisk verdi

• pH
• laktat
• ved immersjon i vann temp < 6 °C: tid til kontakt med redningspersonell
• varighet av hjerte-lungeredning med hjertekompresjoner
• temperatur
• røntgen thorax
• pupilledilatasjon
• grad av koma

Temperaturmåling for intuberte pasienter skal fortrinnsvis gjøres i øsofagus. Rectaltemperatur og blæretemperatur gir mer usikker måling. Øretemperatur basert på infrarød teknikk er ikke egnet.

Man må vurdere hjerteaksjonen og avgjøre om den langsomme pulsen og det lave blodtrykket er utilstrekkelig for pasientens temperatur, eller om man kan betrakte det som normalt i situasjonen.

Dersom traume ikke kan utelukkes, tas pasientene i mot av traumeteam, inkludert medisinsk konfereringsvakt.

Dersom traume er utelukket, tas pasientene imot av medisinsk team.

Behandling

• Temperatur > 32 °C – pasienten overvåkes på sengepost, helst med telemetri, dersom det ikke er andre kompliserende tilleggsfaktorer (f. eks. drukning eller pasienter med manglende temperaturstigning i løpet av de første timene i sykehus)
• Temperatur < 32 °C – pasienten overvåkes på intensiv/overvåkningsavdeling med standard overvåkning med invasiv blodtrykksmåling, behandlingsmål som for standard intensivbehandling
• Pasienten oppvarmes raskest mulig med minimal invasiv oppvarming (varme væsker) og aktiv ekstern oppvarming etter behov (varmelaken, varme tepper)
• Supraventrikulære arytmier er vanlige ved temperatur < 32 °C og vil ikke kreve behandling uten andre tegn på kardiovaskulær instabilitet. Tenk på å redusere prosedyrer og mekanisk påvirkning som kan øke risiko for arytmi.

Pasienter med temperatur under 30 °C skal direkte til OUS.

Pasienten skal tas i mot av stort traumeteam med medisinsk konfereringsvakt tilstede. Teamleder, thoraxkirurg og anestesioverlege 862 skal forvarsles.

Fysiologisk påvirket pasient defineres som:

• nedsatt bevissthet og
• SBT < 90mmHg (gjelder voksne) og/eller
• kardial instabilitet med ventrikulær arytmi

Behandling

• Oppvarming
  • ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte for oppvarming kan være indisert ved fysiologisk påvirkede pasienter med
  • kjernekroppstemperatur < 28 °C og
  • kardial instabilitet med ventrikulære rytmeforstyrrelser
• Pasienter som ikke trenger ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte varmes ved hjelp av minimal invasiv oppvarming (varme væsker) og ekstern oppvarming (varme laken, varm luft)
• Pasientene skal overvåkes på intensivavdeling med standard overvåkning med hyppige blodgasser og standard behandlingsmål
• Dersom det oppstår ventrikkelflimmer hos pasient med temperatur < 30 °C følges retningslinjer fra Norsk Resuscitasjonsråd, dvs. ingen medikamenter. Etter 3 mislykkede defibrilleringsforsøk (DC-støt) må thoraxkirurg delta i diskusjonen med tanke på oppvarming på hjerte-lunge-maskin (HLM) eller Ekstra Corporeal Membran Oxygenering (ECMO). God hjerte-lungeredning (AHLR) prioriteres, helst med Lucas.
• Ventilasjon:
  • Pasienten bør ventileres til normal PaCO₂ på arteriell blodgass (som ved hypotermi under hjertekirurgi). Viktig å unngå hyperventilering.
  • Hvis pasienten ikke skjelver kraftig, reduseres kroppens oksygenforbruk og CO₂-produksjon betydelig (ved 28 °C ca. 50 %, ved 20 °C ca. 20 % av normal CO₂ produksjon). Viktig å tilpasse respiratorinnsatsen til fysiologisk status og unngå hyperventilering.

• Teamleder, thoraxkirurg og anestesioverlege 862 skal forvarsles så tidlig som mulig og basert på prehospital informasjon skal pasienten som hovedregel tas imot direkte på operasjonsstue for ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte (ECMO/HLM). Traumeteamleder, thoraxkirurg, anestesioverlege 862 og/eller thoraxanestesiolog møter pasienten i korridor i 2. etg utenfor operasjonsstue 7 (dersom pasienten kommer med helikopter) eller i mottak, mottar kort oppsummering fra prehospitaltjenesten og følger pasienten direkte inn på operasjonsstue 6 eller 7 med mindre videre behandling avsluttes umiddelbart. Øvrige medlemmer av traumeteamet tilkalles etter behov.
• Pasienter med sirkulasjonsstans på grunn av hypotermi uten mistenkt traume, eller med liten sannsynlighet for livstruende skade, skal som hovedregel oppvarmes med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte
• Hos pasienter med potensielt dødelig skade vurderes behandling med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte vs. avslutning ved hvert enkelt tilfelle

Behandling

• Pasienten varmes på ECMO eller hjerte-lungemaskin. Ved behov forlenges behandlingen med videre ECMO-kjøring.
• Pasienten varmes til 32–34 °C, deretter følges post-resusciterings­retnings­linjer
• Hvis adekvat egensirkulasjon ikke gjenopprettes, gjøres det en tverrfaglig vurdering av totalsituasjonen mtp. videre behandling

Hypoterme barn

• Barn med hypotermi og sirkulasjonsstans eller påvirket sirkulasjon skal behandles på OUS Rikshospitalet uavhengig av om man mistenker traume eller ikke
• Barn med bevart egensirkulasjon og kjernetemperatur < 32 °C – konferer med anestesi på OUS RH
• Barn under pågående resuscitering eller temperatur < 32 °C og påvirket sirkulasjon skal transporteres direkte til operasjonsstue på RH
• ECMO brukes som ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte
• Ved mistanke om samtidig traumatisk skade, skal traumeteamleder på OUS Ullevål kontaktes raskest mulig for å vurdere videre tiltak

Druknede pasienter vil i større eller mindre grad utvikle lungeødem og ARDS.

Ved egensirkulasjon kan pasienten behandles med NIV dersom pasient kooperer eller med intubasjon og lungeprotektiv respiratorbehandling. ECMO kan bli nødvendig.

Ved fravær av egensirkulasjon og pasienten ikke er dypt hypoterm (< 30 °C), skal pasienten behandles som asfyktisk hjertestans etter standard retningslinjer.

Dersom det ikke kan utelukkes hypotermi før opphevet egensirkulasjon, skal pasienten behandles som pasient med aksidentell hypotermi i Hovedgruppe 3, eventuelt i Hovedgruppe 2.

Druknede pasienter skal håndteres som traumepasienter dersom ikke traume kan utelukkes.

Figur 18.1

 _{Figur 18.1 Flytskjema for triagering av hypoterme pasienter}

Ved flere pasienter samtidig:

• Dersom det innlegges flere hypoterme pasienter samtidig, skal alle fordeles i henhold til denne retningslinjen.
• Dersom ikke alle pasienter kan behandles etter denne retningslinjen på grunn av kapasitetsproblemer, skal bakvakt thorax-kirurgi Ullevål og Rikshospitalet i felleskap avklare hvor pasienten(e) skal behandles. Dersom bakvaktene ikke er tilstede, må forvakter ivareta dette. Ved usikkerhet skal avdelingsleder Thoraxkirurgisk avdeling ta endelig beslutning for behandlingssted.
• Prehospital skal forholde seg til retningslinjen og planlegge kontakt og levering i OUS i henhold til denne. Bakvakt thoraxkirurgi vil informere akuttmottaket Ullevål som igjen vil informerer AMK dersom leveringssted endres på grunn av plass-situasjonen.