Underarmsfrakturer hos barn (antebrachii, distale radius)

10.05.2024Versjon 1.2

Innledning 

Underarmsbrudd er en relativt vanlig skade hos barn, og står samlet for omlag 40% av bruddene.

 

Generelt vil frakturer hos barn ha langt større evne til remodellering enn hos voksne – størst ved nærhet til ledd og ved lav alder. Dette åpner for at flere frakturer kan behandles konservativt sammenlignet med hos voksne. Rotasjon korrigeres som hovedregel ikke, heller ikke hos barn. Ved lukkede vekstskiver behandles frakturen som hos voksne.

Klinikk 

Smerter, hevelse, feilstilling, ønsker å beskytte armen, bevegelse/instabilitet ved lett manipulasjon.

Diagnostikk 

Anamnese med tanke på skademekanisme. Klinisk undersøkelse for å avklare distal status og frakturmistanke.

 

Billeddiagnostikk

Røntgen front + side (hele armen i samme bilde for å avdekke eventuell rotasjonsfeilstilling).

Klassifikasjon 

  • Bowing: Ren plastisk deformasjon av knokkelen. Ingen frakturlinjer.
  • Greenstick: Plastisk deformasjon på bøyesiden av frakturen, overrivning på strekkesiden. Forekommer typisk på skaftet ettersom kortikalt bein er sterkere i kompresjon enn distraksjon.
  • Buckle: Yngre barn, metafysært bein. Rask tilheling og rask remodellering.
  • Epifysiolyse: Involvering av vekstsonen, klassifiseres etter Salter&Harris klassifikasjon I-V. SH II er vanligst.
  • Komplett fraktur

Behandling  

Distal radiusfraktur

Konservativt (90%):

  • Bucklefraktur: Alltid konservativ. Gips som smertelindring i tre uker – kan eventuelt droppe gips ved lite smerter.
  • Greenstick: Ustabile frakturer og kan re-dislosere, 10% glir. Må kontrolleres.
  • Gjennomgående frakturer reponeres hvis feilstilling i sideplan >10-20°, hvis ikke kun gips i 3-4 uker avhengig av alder. Ved behov for lukket reponering i narkose bør man samtidig vurdere stabiliteten, vinketest. Ved ustabilt brudd eller tvil om dette anbefales pinnefiksasjon. Følgende aksepteres for gipsbehandling:
Alder

Side

Front
< 7 år 25° 10°
8-12 år 20°
> 13 år 10°
  • Epifysiolyser (SH I og II) skal kun unntaksvis reponeres hvis > 3 dager grunnet fare for vekstforstyrrelse. Hvis pasienten nærmer seg utvokst kan man vurdere reponering også etter 3 dager.

 

Operativt: Førstevalget er lukket reponering + pinning. Åpen reponering + plate/skruer hvis man ikke kommer i mål. Standard volar tilgang.

 

Antebrachiumfraktur

Valg av behandling avhenger av lokalisasjon, grad av feilstilling og barnets alder. Distale antebrachiumfrakturer behandles på samme måte som distale radiusfrakturer. Se over.

 

Generelt tillater man mindre feilstilling proksimalt. Kombinasjonen komplett fraktur + greenstick gir ofte en mer ustabil situasjon med større evne til å dislosere. Komplette brudd på begge knokler i samme nivå er også ustabile og taler for operativ behandling.

 

Som hovedregel aksepteres feilstilling i sideplan opp til 10 grader ved samtidig åpne vekstskiver.

 

Konservativt

Gips uten reponering hvis < 10 graders feilstilling i sideplan, alder < 10 år. Ved feilstilling > 10 grader forsøker man reponering i narkose. Husk at ved samtidig bowingfraktur må denne reponeres gradvis ved å holde korreksjonen gjennom flere minutter.

Høy gips i 4 uker før evt. overgang til lav gips i 4 uker – totalt 8 uker. Varighet vil variere noe med alder. Hyppige kontroller med røntgen (se tabell nederst).

 

Operativt

Ved diafysære frakturer er førstevalget ved avdelingen lukket reponering + elastiske margnagler, TEN. For frakturer i overgangen diafyse/metafyse er førstevalget lukket reponering + pinning. Dersom utvokst skal brudd behandles med plater som hos voksne. Sjekk alltid pronasjons- og supinasjonsevne når naglene er på plass. Skal ha smertelindrende laske som kan fjernes før utreise ved lite-ingen smerter, alternativt sirkuleres og beholdes på i ca 2 uker.

 

Link til manual (TEN)

 

Monteggia

Tenk Monteggia ved isolert ulnafraktur eller bowing i proksimale ulna. Konservativ behandling dersom en oppnår god og stabil stilling av ulnafraktur og caput radi stabilt i ledd ved lukket reponering. Behandles da med gips fra metacarper til over albue i 4-6 uker.

Lav terskel for osteosyntese av ulna, først og fremst med nagle, men plate dersom manglende stabilitet i brudd og/eller radi-humeralledd. I de aller fleste tilfeller er det lett å reponere caput radii ved Monteggiafraktur; caput radii vil vanligvis reponeres automatisk ved lukket reponering av ulna til fraktur er rettet ut.

 

Galeazzi

Fraktur i radius + dislokasjon i DRU-leddet. Sjelden skade hos barn. OBS! Fyseskade på ulna.

Kontroll 

Gips Kontroll Fjerne ostemat
Antebrachii

Konservativ: 4 + 2 uker lav

 

Operert:

  • TEN: Smertelindrende laske i to uker. Evt. kan denne sirkuleres før utreise (smerter).
  • Pinning: Høy gips til pinnefjerning + lav 2-4 uker

Konservativ: 1+2+4+6 veker. Overgang til lav gips v/ 4 uker - avsluttende kontroll etter totalt 6 uker.

 

Operert:

  • TEN: Klinisk kontroll + gipsfjerning etter 2 uker. Kontroll m/ røntgen etter 6 uker. Deretter til callus.
  • Pinning: Kontroll + gipsfjerning og pinnefjerning etter 4-6 uker. Deretter til callus.

TEN: 8 mnd (+/-, avhengig av alder)

 

Pinner: 6 uker, distale pinner 4 uker.

Monteggia


Konservativ: 4-6 uker.

 

Operert: 2 uker

Kontroll med rtg. 1 uke

Fjerne TEN 6-8 mnd

Buckle 3 uker Klinisk kontroll og avgipsing etter 3 uker -
Greenstick 3-5 uker Kontroll med rtg. 1 uke + avgipsing -
Epifysiolyse (SHII) 4-5 uker Kontroll med rtg 1 uke + 5 uker + 6 mnd (vekstforstyrrelse) -
Komplett DRFx 4-5 uker Klinisk kontroll med rtg. 1 + 5 uker. -

Komplikasjoner 

  • Omlag 1 % av antebrachiifrakturene har medianusutfall fra frakturtidspunktet.
  • Rotasjonsfeil.
  • Vekstforstyrrelse.
  • Mekanisk irritasjon fra osteosyntesemateriell (skal som hovedregel fjernes).