Kryoglobuliner og kryofibrinogen

Kryoproteiner er proteiner som presipiterer reversibelt når serum eller plasma kjøles ned til under 37°C.

Kryofibrinogen er proteinutfellinger som inneholder fibrinogen, og som dannes i noen menneskers plasma ved lave temperaturer.

Kryoproteiner kan gi blant annet symptomer fra hud (vaskulitt, purpura, nekroser, urtikaria, raynauds fenomen), nervesystemet (nevropati), tarm (vaskulitt), nyrer (membranoproliferativ glomerulonefritt) og ledd (artralgi) (Ref 1).

Kryoglobuliner som gir sykdom kalles kryoglobulinemi (Ref 5). Det er ikke alltid kryoglobuliner gir symptomer, og kryoglobuliner kan sees forbigående under f.eks. infeksjoner (Ref 2).

I 1974 foreslo Brouet og medarbeidere en klassifikasjon av kryoglobuliner, i type I, type II og type III:

Type I kryoglobuliner består av et monoklonalt immunglobulin (oftest av IgM isotype, men kan også være IgG eller enda sjeldnere IgA). Type I kryoglobuliner kan sees hos pasienter med lymfoproliferativ sykdom.

Type II kryoglobuliner består av en blanding av immunglobuliner med ulik isotype, hvorav det ene er et monoklonalt immunglobulin. Det er også beskrevet oligoklonale mønstere i type II kryoglobuliner (med flere monoklonale immunglobuliner i presipitat) (Ref 2). Det monoklonale antistoffet har revma faktor aktivitet mot IgG. Type II kryoglobuliner kan ses ved for eksempel infeksjoner (eks. kronisk hepatitt C, mykoplasma pneumoni), Sjøgrens syndrom eller andre revmatologiske sykdommer, eller ved maligne sykdommer (Ref 1).

Type III kryoglobuliner består av en blanding av polyklonale immunglobuliner av ulike isotyper. Vanligst ser man en blanding av IgM og IgG. Ofte vil IgM har revmatoid faktor effekt som reagerer med IgG. Type III kryoglobuliner kan ses ved infeksjoner, autoimmune sykdommer og maligne sykdommer.

Type II og Type III kalles også for «mixed» eller blandet kryoglobulinemi. Klassiske funn ved blandet kryoglobulinemi er redusert komplementfaktor C4 og positiv revmatoid faktor i serum, men i praksis påvises ikke alltid dette (Ref 1,2,3).

Kolopp-Sarda MN et al så på resultater fra 13439 pasienter testet for kryoglobuliner ila en periode på 6 år ved deres laboratorie i Frankrike. 12,5 % av testede fikk positiv test, hvorav 9,3 % ble klassifisert som type I, 47 % som type II og 43,7 % som type III. Av de med initialt negativ test, ble det i denne studien påvist kryoglobuliner hos 9 % ved ny prøve. Derfor anbefales det å gjenta prøven dersom man har klinisk mistanke om kryoglobulin-sykdom (Ref 3). Prevalensen av de ulike typene vil avhenge av hvilken pasientpopulasjon som testes.

Det finnes per i dag ikke guidelines for kryoproteinundersøkelser (Ref 1,2).

Kryofibrinogen gir presipitat i kun plasma og ikke serum. En artikkel beskriver også at det kan være kryofibrinogen dersom det sees mer presipitat i plasma enn i serum. Kryofibrinogen kan påvises hos friske, ved autoimmune sykdommer, infeksjoner og malign sykdom. Heparin kan gi positiv test for kryofibrinogen (Ref 6,7). Ved presipitat i både serum og plasma, skyldes dette oftest kryoglobuliner. Laboratoriet beskriver hva som påvises ved immunfiksering av presipitat fra serum og plasma. Dersom vi påviser kryoglobuliner i plasmapresipitatet vil det fremgå av tekstsvaret. Da dreier det seg altså ikke om kryofibrinogenemi i streng forstand, men heller kryoglobulinemi (Ref 1,7).

Analysene for kryoglobuliner krever spesielle prøvetakingshensyn (se under prøvetaking og prøvebehandling). Dette skyldes at kryoproteiner ellers kan felle ut i prøveglasset (feller ut i lav temperatur), og man kan få falsk negative svar.

Dersom vi mottar for lite prøvemateriale, utføres ikke analysen. Dette er også for å unngå falsk negative svar.

For pasienter som har påvist en monoklonal komponent i serum og kryoglobuliner, bør man når man tar prøver til serum elektroforese for å monitorere komponenten, bruke prøvetakingsbetingelser som til kryoglobulinanalyse. Dette fordi den monoklonale komponenten kan felle ut i koagelet før sentrifugering dersom prøven ikke håndteres varmt, og dermed gi falske negativt svar.

Kryoglobuliner

• Forvarmede prøveglass (37 °C).
• Minst 10 mL venøst blod på glassrør uten tilsetning og uten clot klotaktivator (f.eks. BD Vacutainer, REF 367624).
• Rørene settes umiddelbart til koagulasjon 2 timer ved 37 °C.
• Sentrifugeres i 5 minutter ved 2000 g (eller mer).
• Serum avpipetteres mens rørene fortsatt er lunkne.

Kryofibrinogen

• Forvarmede prøveglass (37 °C).
• Minst 10 mL venøst blod på EDTA-rør.
• Blandes godt.
• Sentrifugeres umiddelbart i 5 minutter ved 2000 g (eller mer) eller settes i varmeskap (37 °C) inntil sentrifugering.
• Serum (minimum 3 ml) avpipetteres mens rørene fortsatt er lunkne.

Temperatur ved oppbevaring og forsendelse:

Avpipettert serum og plasma oppbevares og sendes i romtemperatur.

Dersom prøvene blir plassert i kjøleskap går dette også greit, da de blir plassert i varmeskap i minimum ett døgn på OUS. Prøvene må ikke fryses.

Elektronisk rekvirering anbefales.

For rekvirenter uten tilgang til elektronisk rekvirering, se rekvisisjon.

Seksjon for medisinsk immunologi (MI), OUS, Ullevål.

Negativ

Ved negativt resultat er svartid ca. 8 dager. Dersom det dannes presipitat, vil dette bli undersøkt nærmere (vasking og immunfiksering). Det vil også bli utført serum immunfiksering og analyseres revmatoid faktor, komplement C3 og C4, evt. IgG, IgA og IgM i serum. Svartid kan da bli opp mot 15 dager.

Ved positiv test vil laboratoriet isolere kryoglobulinet/kryofibrinogenet og karakterisere det med immunfiksering, dvs. undersøker om det består av monoklonalt eller polyklonalt immunglobulin, eller en blanding. Dersom det i tidligere prøve er gjort vellykket karakterisering av presipitatet, vil ikke laborarotoriet gjenta dette ved senere prøver med mindre det bes spesielt om det.

For monitorering av monoklonale komponenter anbefales kapillærelektroforese av serum (se også under viktig informasjon).

En gjennomgang av et utvalg svakt positive prøver i 2022 viste at det i en god del tilfeller ikke var kryoglobulin-sykdom hos pasientene.

Laboratoriet gjør derfor noe endring i avlesning og kommentering av prøver framover.

Ved negativt svar anbefales det at man sender ny prøve ved klinisk mistanke om kryoglobulin-sykdom.