Gastroenterologiske inngrep

Preop.

Pas. med tarmobstruksjon kan være dehydrerte og hypokalemiske etter preop. tømmingsregime.

Sonde

Peroral ventrikkelsonde. Skal sonden ligge postop. (kfr. med kirurg) byttes til nasogastrisk sump-sonde. Aktiv varming (væske, varmluft) er rutine.

Antibiotikaprofylakse

Kirurg ordinerer (se ORBIT evt pas kurve), skal være gitt før kirurgi starter. Ved åpning av ventrikkel/tarm: 400 mg doxycyclin og 1000 mg metronidazol. Pas. med ventrikuloperitoneal shunt skal ha cefotaxim og klindamycin ifm. laparotomi.

Anestesi

Snøggtubing ved økt risiko for regurgitasjon (se Snøggtubing).

Monitorering

Avhengig av pas. tilstand og planlagt inngrep.

Postoperativ smertebehandling ved åpen kirurgi

Thoracal epidural (TEA) vurderes ut fra type inngrep, pulmonal status og pasientønske. Ved ø hj laparotomi hos pasienter med bakteriemi og/eller sepsis må man også vurdere risiko for hypotensjon og infeksjon. Anbefalt innstikk: Øvre abdomen Th_{8 –10} og nedre abdomen Th_9–11. Ved kontraindikasjon eller etter pas. ønske er subcutan smertepumpe eller PCA et alternativ (se Smertebehandling).

De enkelte inngrep er beskrevet nedenunder.

Prosedyren gjelder pas ≥ 65 år. Disse har høy risiko ved akutt abdominalkirurgi.

Aktuelle diagnoser: Ileus, volvulus, fri luft, perforasjon av hulorgan, blødning, reoperasjon etter elektiv kirurgi.

Spesialist i kirurgi og anestesi skal være involvert dersom kirurgisk inngrep vurderes.

Preoperativt:

Kirurg melder pasienten til anestesi forvakt 2547: Diskuter indikasjon, planlagt inngrep, pasientens funksjonsnivå. For svært skrøpelige pasienter kan palliasjon være aktuelt.

Anestesilege gjør preoperativt tilsyn på sengepost. Skrøpelighet vurderes ved "Clinical Frailty Scale"

https://www.legeforeningen.no/contentassets/21ef25cf569d44749573de21a8d6b043/cfs_norsk_horisontal_2021.pdf

for alle ≥ 65 år, og dokumenteres i Orbit.

Postsykepleier overvåker pasient med NEWS-måling. Kirurg kontaktes ved NEWS ≥ 5. Fremskyndet kirurgi, evt stabilisering på Postoperativ Seksjon kan være aktuelt.

Sonde legges på alle pasienter. Perforasjon i øvre GI-traktus (øsofagus/ventrikkel) er ikke kontraindikasjon. Konferer kirurg ved tvil.

Antibiotika gis ihht «Antibiotika i sykehus».

Intraoperativt:

• Anestesilege < 2 års erfaring skal ha spesialist tilstede ved innledning.
• Invasiv blodtrykksmåling etableres før induksjon. Vasopressor (Noradrenalin) klar på pumpe.
• EDA ved laparotomi hvis allmenntilstanden tillater. Ved laparoskopi vurderes EDA dersom pasienten preoperativt har sterke smerter / generalisert peritonitt.
• SVK
• Mål for sirkulasjon og væskebehandling: MAP ≥ 70, Hb ≥ 9, PPV < 10
• BIS – monitorering (BIS-verdi 45-60)

Postoperativt:

Pasienten skal ligge minimum 12 timer til observasjon på Postoperativ avdeling.

Unntak: Pasienter som opereres for sår-ruptur kan utskrives tidligere dersom klinikken tilsier dette.

Veldifferensierte nevroendokrine tumorer i midgut(jejunum, ileum, appendix og coecum) er oftest assosiert med carcinoid syndrom. Forekommer også i andre deler av GI traktus, lunger og i blant andre steder. Carcinoid syndrom (hos 10%): episodisk flushing, diare, bronkospasme, carcinoid hjertesykdom. Årsak: mediatorer fra primærtumor el metastaser som drenerer rett i systemisk sirkulasjon eller ved produksjon som overgår leverens evne til inaktivering, obs uoppdagede metastaser. Oktreotid hemmer mediator frigjøring. Carcinoid syndrom bør være under kontroll før kirurgi.

Forbehandling f.eks. sc oktreotid 100 µgram x 3.

Preoperativ ecco cor må gjøres ved carcinoid syndrom.

Kontinuere forbehandling perioperativt.

Alternativt vurderes oktreotid infusjon (50-500 µg/time ev. forutgående bolus)

Monitorering

Invasiv BT-måling.

Anestesi

Gass (propofol er anbefalt til innledning) eller TIVA, ev. EDA.

Perop.

Unngå medikamenter som gir histamin frigjøring eller som stimulerer det sympatiske nervesystem, unngå utslipp ava katekolaminer (stabil hemodynamikk, adekvat analgesi)

Ved carcinoid krise

Stoppe kirurgisk stimuli til stabilisering.

Iv infusjon oktreotid 50-500 µg/time.

Ved hypotensjon som ikke svarer på væske forsøkes oktreotid bolus 10 µg - 1000 µg.

Ved behov for pressor gis en ren α-agonist (fenylefrin) eller vasopressin.

Adrenerge agonister kan utløse/forverre carcinoid krise, brukes med forsiktighet.

Ved hypertensjon øk anestesidybde, ev. behandle med oktreotid.

Bronkospasme

Fortrinnsvis oktreotid og deksametason, betareseptor agonister og teofyllin med stor forsiktighet.

Åpen eller laparoskopi. Kilereseksjon, segmentreseksjon, lobektomi, ablasjonsteknikker. De fleste som gjennomgår leverkirurgi har normalt leverparenchym; underliggende leversykdom kan ha multiorgan affeksjon og gir høyere risiko for komplikasjoner og leversvikt, Risiko for blødning og da særlig ved re-operasjoner, hepatocellulært carcinom, cirhose, steatose, samt etter kjemoterapi. Etabler gode iv innganger preoperativt. Ved traumer må man vurdere pakking før hypotermi (< 35° C) og blødning fører til koagulopatier.

Anestesi

GA ev. EDA

Monitorering

Invasiv BT-måling,

CVP (SVK kan vurderes utelatt om veneport kan benyttes til CVP)

Perop.

Iblant store hemodynamiske svinginger ved kirurgisk manipulering som klemmer på vena cava, samt ved ulike kirurgiske teknikker for kontroll av inflow og outflow til lever. God kommunikasjon med kirurg viktig.

Under reseksjonsfase: høyt levervenetrykk kan gi økt retrograd blødning. Tilstreb CVP < 5 mmHg.

Tiltak: Lave luftveistrykk (PEEP er sjelden indisert), væskerestriksjon, avtivering av EDA, ev.. nitroglycerininfusjon 0,5-5 µg/kg/time. ev. diuretika.

Ta tiden fra avklemming av v. porta og a. hepatica (Pringle’s manøver). Gi kirurgen beskjed når 20 min er gått.

Obs risiko for luftembolier under reseksjonsfase.

Gjennoprette blodvolum etter reseksjonsfase.

Krystalloider ev. blodprodukter. Ved behov for kolloider albumin.

Postop.

glucose 50-100mg/ml iv. Monitorere blodsukker. Paracetamol bare etter å ha konferert med kirurg.

Sutur av fremre og bakre ventrikkelvegg rundt øsofagus. Gjøres vanligvis robotassistert.

Vurdere behov for RSI.

Oftest maligne tumorer, tumorer med malignt potensiale, nevroendokrine pancreastumorer (kan kreve spesifikke tiltak avh. av tumor). Sjekk INR ved gallestase og ordiner ev. vitamin K₁ preoperativt (se Blødningsforstyrrelser). Pas. med høy bilirubin har økt risiko for perioperativ nyresvikt. Under Whipple´s plasseres nasojejunal ernæringssonde peroperativt.

Anestesi

GA, EDA ved åpen kirurgi

Monitorering

Invasiv BT-måling, SVK (kan ofte utelates ved distal pancreasreseksjon).

Postoperativt

Glucose 50mg/ml på sonde (kfr kirurg).

Eksokrin og endokrin insufficinens etter total pancreatektomi., insulinbehov, ofte labilt blodsukker.

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) / Transanal endoskopisk operasjon (TEO) utføres i mage-, side- eller ryggleie avhengig av tumors lokalisasjon. Lite sympaticus-stimulering medvirker til hypotensjon.

Anestesi

TEM/TEO: GA eller TIVA. LM eller tube avh. av leie og pasientfaktorer, ev. spinal etter avtale med kirurg; leiring og forberedelser kan ta lang tid. Annen analkirurgi kan vanligvis gjøres i GA eller SA etter ønske. Inngrep < 1 time evt i «ridebukseanestesi»: Gi 0,7 – 1,0 mL hyperbar bupivakain 5 mg/mL og la pas. sitte i 10 – 15 minutter. Ved behandling av analinkontinens med innleggelse av elektroder via sacrum brukes TIVA uten muskelrelaksasjon.

Utføres som oftest laparoskopisk. Vanligste indikasjonen er kronisk ITP. De fleste pas. er forbehandlet med steroider og har akseptable trombocytter (> 30 x 10⁹/L). Elektive pas. skal ha vaksine mot pneumo- og meningokokker samt hemofilus preoperativt. Ved akutte inngrep vaksineres pas. på sengepost postoperativt.

Postop.

Kontroll trombocytter ved behov.

Åpen eller laparoskopisk prosedyre, ev. robotassistert. Rectumamputasjon ved cancer gjøres vanligvis abdominalt laparoskopisk etterfulgt av perineal tilgang i mageleie dvs pasienten må snues underveis (EDA oftest ikke nødvendig hos disse), ev. gjøres abdominal og anal tilgang parallelt i ryggleie. Ved inflammatorisk tarmsykdom opereres stenoser eller fistler, ev. proktokolektomi med endeileostomi eller ileoanalt reservoir (ev. temporær ileostomi). Vurder behov for substitusjon med hydrokortison hos steroidbehandlede. NSAIDs kan øke risikoen for postoperativ lekkasje ved tarmanastomoser, avvei nytte mot risiko grundig før ordinasjon.

Anestesi

GA ev. EDA

Monitorering

Invasiv BT måling og SVK på indikasjon

Åpen eller laparoskopisk. evt. robotassistert. Ofte indikasjon for snøggtubing, sjekk retensjon på gastroskopibeskrivelsen som ofte foreligger fra dagen før.

Anestesi:

GA ev. EDA

Monitorering:

Invasiv BT-måling, ofte indikasjon for SVK ved større kirurgi

Vanligvis 1. seanse robotassistert thorakoskopi med pasient i bukleie, og påfølgende 2. seanse laparatomi(evt. laparaskopi) med pasient i ryggleie. 3. seanse anastomose oftest gj tilgang ve side hals.

I sjeldne tilfeller vil det være behov for å gjøre thoracotomi.

Ved transhiatal tilgang, dvs. gjennom diafragma, gjøres først laparotomi, ventrikkelen mobiliseres, trekkes opp og anastomeres med øsofagus på halsen. Ved transtorakal tilgang gjøres vanligvis først torakotomi (oftest toracoskopisk) i venstre sideleie, deretter laparotomi og til slutt halstilgang. Anastomosen kan og gjøres i mediastinum vha et automatisk stifteredskap og en «ambolt» som føres inn via munnen. Før «sondeenden» ned i øsofagus og led konvekssiden av ambolten mot gane/drøvel.

Diskuter plan for kirurgi med operatør preoperativt dagen før.

Monitorering

Invasiv BT-måling, SVK (unngå ve. side hals pga. anastomose).

Anestesi

GA og EDA

Vanligvis singel-lumentube og tolungeventilasjon

Dobbellumen tube (DLT) ved thoracotomi, bruk venstreversjon (se Dobbeltlumen tube).

Legg ned grov ventrikkelsonde etter innledning.

Perop.

CO2 insufleres i pleurahule. Capnothorax og ev. capnomediastinum kan ha sterk påvirkning på hemodynamikk. Stop insuflasjon, reduser trykk, hyperventiler. Ev. evakuer. Se forøvrig metode lapraskopi/ROBOT.

Ventilasjon: SLT tilstreb tidalvolum 5-6 ml7kg og øk frekvens til adekvat ventilasjon. Unngå bruk av PEEP.

Ved DLT se eget kapittel.

Manipulering i mediastinum kan gi redusert venøs retur med betydelig BT-fall, spesielt ved transhiatal tilgang. Anestesilege skal være på stue og løpende kommunikasjon med kirurg er nødvendig. Under sying av anastomose på hals plasseres evt. nasogastrisk sumpsonde. Tilgangen med laryngoskop er vanskelig pga leiet og kirurg kan putte en duodenalsonde via anastomosen som fiskes ut av munnen og sys på den nasale sonden slik at denne kan trekkes på plass.

Postop.

Ekstubasjon på operasjonsstua hvis pas. er varm, våken og hemodynamisk stabil. Vær obs. på regurgitasjonsfare, recurrensparese kan forekomme. Ta rtg. thorax. Glukose 50 mg/mL 20 mL/time på jejunostomikateter. Sondeernæring gis fra og med 1. postop. døgn. Unngå NIV/CPAP.

Disse pas. bør ligge 2 døgn på postoperativ seksjon før utskrivning til post.