Prematur ovariesvikt

Prematur ovariesvikt (POI) er definert som hypergonadotrop hypogonadisme hos kvinner < 40 år. Årsaken er i de fleste tilfellene idiopatisk (> 50 %).

Epidemiologi

• Forekomst: 0,1 % kvinner < 30 år, 1 % kvinner < 40 år
• Årsak til 10 % av sekundær amenoré

Oligomenoré/amenoré og redusert fruktbarhet. Symptomer på østrogenmangel som vasomotoriske symptomer, tørr skjede og lavenergibrudd. POI skyldes redusert ovariefunksjon, men initialt i forløpet produserer likevel 50-75 % av kvinnene østrogener intermitterende og kan ha eggløsning. Til tross for POI kan opptil 5 % av kvinnene tidlig i forløpet bli gravide og gjennomføre et normalt svangerskap.

Blodprøver: FSH, LH og østradiol.

Diagnosen kan stilles ved oligomenoré/amenoré i minst 4 måneder sammen med forhøyet FSH (i referanseområde for postmenopausale kvinner) ved 2 prøver tatt med > 4 ukers mellomrom. Østradiol er som regel lav.

For å utrede for underliggende årsak foreslår vi følgende undersøkelser:

• Kromosomanalyse / karyotype: Skal utføres hos alle kvinner med prematur ovariesvikt, med eller uten tegn på Turners syndrom. Hvis klinisk relevant, spør spesielt om 45X/46XXmosaikk. Ved klinisk mistanke om kromosomtilstand, men negativ kromosomprøve i blod, anbefales hudbiopsi.
• Gentest for FMR1 premutasjon: Full mutasjon (> 200 CGG repeats) kan gi Fragilt X syndrom med intellektuelle problemer, men gir ingen økt risiko for POI. Kvinner med premutasjon (55-200 CGG repeats) har ikke økt forekomst av intellektuelle problemer, men har 13-26 % økt risiko for prematur ovariesvikt. Kvinner med FMR-1 premutasjon kan få sønner med Fragilt X syndrom (og kan ha syke brødre) og bør tilbys henvisning til genetisk veiledning.
• Screening for autoimmun oophoritt: anti-21-hydroksylase. Ved sterk mistanke om autoimmun ooforitt kan antistoff mot Side-chain clevage enzym (anti-SCC) og Nacht leucine-rich-repeat protein 5 (NALP5) også rekvireres, se analyseoversikten.no. Ved mistenkt autoimmun primær binyrebarksvikt måles anti-21-hydroksylase, kortisol og ACTH. 
• Screening for autoimmun tyroideasykdom: TSH, fritt-T4 og anti-TPO.
• Gynekologisk undersøkelse med vaginal UL.
• Radiologisk undersøkelse må vurderes for å avdekke urogenitale misdannelser (MR bekken).
• Det bør gjøres bentetthetsmåling. 
• Vurdering av risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.
• AMH kan si noe om antall follikler, men er dårlig validert og anbefales ikke rutinemessig. Måling av AMH er ikke tilstrekkelig diskriminerende for å diagnostisere POI. 
• Mistenkes monogene former for POI, se omin.

Det mangler generelt evidens vedrørende behandling av POI. Ubehandlet er POI relatert til forkortet levealder, i hovedsak pga. økt forekomst av hjertekarsykdom. Tilstanden er forbundet med redusert bentetthet. Østrogensubstitusjon skal tilbys dersom det ikke foreligger klare kontraindikasjoner. Ved urogenitale symptomer vurder tillegg av lokalt østrogen. Hormonsubstitusjonen kontinueres til gjennomsnittsalder for naturlig menopause. Foretrukket østrogenpreparat er transdermalt 17-beta-østradiol. Kvinner med intakt uterus må i tillegg ha hormonspiral eller intermitterende gestagen. Det er ingen konsensus om dose, men mange anbefaler relativt høy dose østradiol, 100 µg plaster eller 2 (-4) mg i tablettform. Dosering individualiseres med utgangspunkt i effekt. Kvinner som ikke har graviditetsønske skal anbefales prevensjon, siden østrogen/gestagen substitusjon ikke gir effektiv prevensjon. Kombinasjons p-pille kan benyttes, men har mindre effekt på skjelett enn substitusjon med østradiol. Valg av behandling tilpasses kvinnens ønsker med sikte på best mulig etterlevelse. 

• Kvinner med POI har lavere nivå av androgener enn friske kvinner, men ikke lavere nivå av dehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-S). Det anbefales ikke å tilby behandling med androgener pga. sparsom dokumentasjon og risiko for bivirkninger (hirsutisme og akne).
• Ingen behandling har vist økning i ovarieaktivitet og naturlig befruktning. Bør henvises raskt til assistert befruktning ved barneønske på diagnosetidspunkt. Ovulasjonsstimulerende midler har ingen plass i behandlingen. Eggdonasjon er et etablert alternativ i utlandet. Spontan graviditet ved idiopatisk POI har ikke økt obstetrisk eller neonatal risiko.
• Kvinner som har Y kromosom materiale skal henvises til bilateral ooforektomi grunnet risiko for ovariekreft.
• For skjeletthelse og forebygging av hjertekarsykdom følges vanlige retningslinjer. 

Pasienter med POI og positiv anti-21-hydroksylase antistoff bør vurderes av endokrinolog. Pasienter med idiopatisk POI bør vurderes hos gynekolog initialt, men kan følges i primær helsetjenesten med årlig oppfølging av hormonbehandlingen og vurdering av risikofaktorer for hjertekarsykdom. For oppfølging av kvinner med Turners syndrom, se Turners syndrom  

Ved etablert osteoporose bør benmasse kontrolleres etter 3-5 år med DEXA måling.

Kvinner med FMR-1 premutasjon bør henvises genetisk veiledning, blant annet fordi de risikerer å få syke sønner.