Intensivbehandling ved organdonasjon (DCD)

Pasienter med en alvorlig intrakraniell skade eller sykdom vil som oftest bli innlagt på intensivavdeling for nevrointensiv behandling. Denne behandlingen har som formål å forhindre progresjon av en allerede oppstått hjerneskade.

Til tross for denne behandlingen vil noen pasienter dø, enten som følge av for høyt intrakranielt trykk og påfølgende hjernetamponade, eller fordi man vurderer videre behandling som formålsløs. Pasienter med et slikt sykdomsforløp skal i henhold til transplantasjonlovens §11 vurderes som organdonorer før intensivbehandling avsluttes.

For noen pasienter vil det allerede ved ankomst til sykehus være klart at de ikke kan overleve. Her kan man likevel starte intensivbehandling med tanke på organdonasjon (jfr. Transplantasjonslova) inntil man får avklart om pasienten oppfyller kriteriene for å bli donor.

Organbevarende behandling må settes i verk for å optimalisere sirkulasjon og opprettholde respirasjon for å kunne bruke organene til transplantasjon. Dette vil gjelde både i tilfeller der en trekker tilbake nevrointensiv behandling og der intensivbehandling startes kun med sikte på donasjon.

Utvikler pasienten hjernetamponade, kan døden diagnostiseres ved å påvise opphørt blodtilførsel til hjernen og vedkommende kan bli donor (Donation after Brain Death=DBD).

I mange tilfeller har pasienten ikke utviklet hjernetamponade på det tidspunktet man innser at livreddende behandling er formålsløs og man beslutter å trekke tilbake nevrointensiv behandling. Man går da over til organbevarende behandling frem til døden er diagnostisert og organuttaket kan gjennomføres. Noen pasienter vil til tross for omfattende hjerneskade og flere dagers observasjonstid ikke utvikle hjernetamponade, og organdonasjon etter hjernedødskriteriene kan dermed ikke gjennomføres.

Når livsforlengende behandling avsluttes kan noen av disse pasientene likevel være aktuelle for donasjon. Etter ekstubasjon kan døden stadfestes på grunnlag av varig hjerte- og åndedrettsstans (controlled Donation after Circulatory Death=cDCD).

Spontan intrakraniell blødning, hodetraume eller ødem som følge av hypoksisk skade kan true blodtilførselen til hjernen på grunn av stigende intrakranielt trykk. Avhengig av skadens årsak og omfang, samt behandlingen som settes inn for å prøve å kontrollere stigende intrakranielt trykk og cerebral iskemi kan det ta flere døgn fra primærskaden oppstår til blodtilførsel til hjernen opphører.

Stigende ICP fører til iskemi og etter hvert ødeleggelse av hjernestammen med påfølgende tap av hjernestammefunksjoner. Denne prosessen gir som oftest kliniske tegn i denne rekkefølge:

1. Iskemi i pons-området utløser ”Cushing-refleksen”, der både vagale og sympatiske sentre blir kraftig stimulert og kan føre til betydelig hypertensjon og bradykardi.
2. Iskemi i medulla oblongata fører til opphør av funksjonene i de vagomotoriske sentrene. Det gir ytterligere stigning i blodtrykk og tachykardi grunnet selektiv stimulering av de sympatiske fibre. Denne fasen omtales som ”sympatisk storm”.
3. Ved total ødeleggelse av hjernestammen opphører også den sympatiske stimuleringen. Dermed vil kardillatasjon på både arterie- og venesiden, samt kapilærlekkasje føre til hypotensjon og sjokk.

Symptomene på Cushing-refleksen er ikke alltid like åpenbare, de er ofte mer tydelige dersom ICP-stigningen skjer raskt.

Siden organbevarende behandling gjøres med tanke på organmottakerne, innebærer det også at donor bør rescusiteres dersom det skulle oppstå hjertestans.

Enkelte pasienter vil etter tilbaketrekking av nevrointensiv behandling og tilstrekkelig observasjonsperiode ikke utvikle hjernetamponade. Når hjerneskaden er så stor at videre behandling er formålsløs, vil behandlingsteamet bestemme seg for å trekke tilbake livsforlengende behandling. Noen av disse pasientene kan være aktuelle for donasjon når man etter ekstubasjon kan fastslå døden på grunnlag av varig hjerte- og åndedrettsstans (cDCD). Organbevarende behandling opprettholdes på samme måte som ved DBD inntil muligheten for cDCD er avklart.

1. Behandlende lege i tverrfaglig behandlingsteam skal vurdere videre intensivbehandling som formålsløs. Beslutningen skal baseres på klinisk erfaring, nevrologiske og radiologiske undersøkelser. (jmfr. Veileder «Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling»).
2. For å fortsette mot et cDCD forløp må ytterligere en lege med relevant spesialitet konsulertes og være enig i at videre livsforlengende behandling er formålsløs. Denne legen må ha erfaring med prognosevurdering og skal ikke tidligere ha vært involvert i behandlingen av den aktuelle pasient.

3. Behandlende lege i tverrfaglig behandlingsteam har vurdert at pasienten sannsynligvis ikke vil utvikle hjernetamponade. Organdonasjon ved hjernedødskriterier (DBD) er derfor ikke mulig.

På bakgrunn av disse punktene foreligger det en beslutning om at all livsforlengende behandling skal trekkes tilbake. Denne beslutningen skal være upåvirket av muligheten for cDCD og skal være journalført.

De fleste av disse pasientene har allerede blitt vurdert som potensielle DBD-donorer.

Det må likevel gjøres en ny vurdering av pasienten som potensiell cDCD-donor fordi en cDCD-donor må oppfylle andre kriterier når det gjelder alder og organfunksjon (for detaljer se kap. 4.4)

Aksepteres den aktuelle pasienten som potensiell cDCD-donor, vil transplantasjonskoordinator sette behandlende lege i kontakt med en anestesilege fra donasjonsteamet (i prosedyrer kalt «organdonasjonslege»). Vedkommende skal kontrollere at beslutningen om å trekke tilbake livsforlengende behandling er tatt i samsvar med kriteriene under punkt 6.3.1. Sammen må de også vurdere om man kan forvente at den potensielle donoren vil dø innen 90 minutter etter ekstubasjon.

Dersom donors skade er meldt eller bør meldes til politiet, må man ved cDCD avklare med politijurist at et organuttak ikke interfererer med rettslig obduksjon før man avslutter livsforlengende behandling (se kap. 3.5.1)

Organdonasjonslege, organdonasjonssykepleier og transplantasjonskoordinator skal sørge for at alt involvert personale får nødvendig informasjon om cDCD-prosessen og den enkeltes oppgaver.

Behandlende lege og pasientansvarlig sykepleier har ansvar for donor og pårørende. Når pårørende har forstått at all livsforlengende behandling vil bli avsluttet, må de informeres om muligheten for cDCD og aksept for denne type donasjon må innhentes på samme måte som ved DBD (se kapittel 3.1 Transplantasjonlova § 13)

Tidspunktet for tilbaketrekning av behandling må planlegges og fastsettes i samarbeid med alle involverte.

Før tilbaketrekning av livsforlengende behandling legger organdonasjonslege/behandlende lege inn CVK i donors arteria femoralis på venstre side og vena femoralis på høyre side. Riktig leie av CVK testes med guide-wire.

Behandlende lege ekstuberer pasienten og avslutter all livsforlengende behandling. Sammen med pasientansvarlig sykepleier er han ansvarlig for lindrende tiltak (jfr. nasjonal veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling). Pårørende kan være tilstede når behandlingen avsluttes.

Respirasjonfrekvens, SpO2, hjertefrekvens og invasivt blodtrykk i arteria femoralis registreres kontinuerlig. Dersom pulsløshet og åndedrettsstans ikke inntreffer innen 90 minutter etter tilbaketrekking av livsforlengende behandling, kan ikke donasjon gjennomføres. Donasjonsteamet vil da trekke seg tilbake og dødsprosessen fortsetter uten organdonasjon. Basert på erfaring og litteratur er grensen på 90 minutter bestemt for å sette en ramme for prosedyren for alle involverte.

Behandlende lege fastslår når pasienten er uten respirasjon og pulsgivende hjerteaksjon (målt i arteria femoralis).

Fem minutter etter siste pulsgivende hjerteslag utfører behandlende lege dødsdiagnostikken (se detaljert dødsdiagnostikk i kapittel 7.3). Dersom det tilkommer pulsgivende aktivitet i observasjonsperioden på 5 minutter, må man på nytt avvente siste pulsgivende slag og starte en ny observasjonsperiode. Behandlende lege journalfører tidspunkt for tilbaketrekning av behandling og dødstidspunktet, og han utsteder dødsattest.