Humerusfraktur - Proksimal

21.09.2021Versjon 6.5Forfatter: Tore Fjalestad

Klinikk 

Oppstår vanligvis ved fall når man tar seg for, eller ved traume direkte mot skulderen. Den 3. vanligste fraktur hos eldre, vanlig som osteoporotisk fraktur. Sesongavhengig; mest i vinterhalvåret. Smerter og krepitasjon i skulderen ved bevegelse og palpasjon, ofte synlig hematom, migrerer distalt etter noen dager.

Diagnostikk 

Smerter ved forsøk på aktiv bevegelse. Palpasjonsømhet og krepitasjon tilsvarende proksimale humerus.

 

Stabilitets testing: Gi smertestillende. Pasienten sitter, undersøker står bak. En hånd stabiliserer over acromion og caput humeri, den andre griper under albuen som flekteres til 90°: Ved forsiktig inn- / utadrotasjon vil man kjenne medbevegelighet eller fravær av slik mellom caput og diafyse: Medbevegelighet = impaktert brudd (stabil), ingen medbevegelighet og merkbar krepitasjon = ustabil. Kontrollere funksjonen til n. axillaris (sensibilitet lateralt på skulder sammenlignet med motsatt side, motorisk: evne til å kontrahere m. deltoideus) og kar-/ nervefunksjon distalt.

 

Røntgen

Sann front (30° skrå strålegang friprojiserer glenohumeralleddet) og scapula Y-projeksjon. CT skal alltid tas preoperativt, og når man mistenker luksasjon.

Klassifikasjon 

Etter AO/OTA 2018 revisjon: På typenivå: Ekstrakapsulære 2-part (A), ekstrakapsulære 3 part (B) eller Intrakapsulære eller 4 part (C).

 

Se classification.aoeducation.org/

 

 Proksimale humerus
Proksimale humerus

 

 

Frakturer med minimal dislokasjon av fragmentene regnes som 2-fragmentfraktur. Når frakturen omfatter collum anatomicum klassifiseres bruddet som C-type. Man må vurdere inklinasjon i valgus eller varus i sann front projeksjon, feilstilling i scapula Y projeksjon og grad av kontakt mellom caput og metafyse. Kommunisjon av calcar gir manglende medial støtte og risiko for varussvikt.

Ledsagende skader 

Ved luksasjonsfrakturer ligger caputfragmentet vanligvis nedad fortil mot axillen. Skade av n. axillaris er hyppig, hovedsakelig nevrapraksi med noenlunde god prognose avhengig av alder (best hos yngre). Restitueres oftest innen 12 uker.

 

Plexus- og arterieskader er sjeldne, men alvorlige. For karskader CT angio som ø-hjelp. Foreligger luksasjonsfraktur av type C (lite caputfragment, fraktur gjennom collum anatomicum) må man ikke forsøke å reponere lukket, ved B type med dislokasjon heller ikke. Stor risiko for Iatrogen skade på plexus brachialis med evt. kroniske nevrogene smerter.

 

Behandlingen er åpen tilgang med endelig kirurgi, fortrinnsvis påfølgende dag. Ved karskade eller plexusutfall der man mistenker kompressjon fra caputfragmentet kan det være aktuelt med raskere operativ behandling. Kontakt bakvakt.

Behandling 

Ta stilling til om frakturen er øvelsesstabil (opptrening starter etter 1-3 dagers smertelindrende immobilisering) eller om den er ustabil (operativ stabilisering eller immobilisering i 2 uker mot thorax). Dette bestemmes ved klinisk testing (se ”diagnostikk”) og radiologisk vurdering (caput impaksjon?, tuberkel dislokasjon?). De fleste brudd kan behandles konservativt, spesielt hos eldre (>75 år). Konservativ behandling hvis pasienten ikke kan samarbeide i opptreningen. Konservativ behandling er aktiv rehabilitering etter immobiliseringsperioden: Egentreningsprogram og instruert fysioterapi til alle.

 

Lite dislokerte brudd: Behandles konservativt. Dislokasjon av tuberculum majus over 5-10 mm hos ynge (A1) opereres ofte med åpen reposisjon og skruefiksasjon / suturcerclage / evt. supplert med anker. Ved konservativ behandling må pas. følges med røntgenkontroll etter 1-2 uker, og opereres ved økende feilstilling (>10 mm.) Rammer hovedsakelig noe yngre aldersgruppe og uttrykker skade av rotator cuff.

 

Dislokerte, ustabile brudd: Unge/ voksne 18-40 år: Gjenoppretting av anatomi ansees viktig, liberal operasjonsindikasjon. Middelaldrende 40-60 år: Også her tilstrebes å gjenopprette anatomi, men operativ behandling krever samarbeidende pasient og indikasjonen er relativ. Eldre >60-65 år: Kan vurderes for operativ behandling hvis: inklinasjonsfeil over 45° valgus /30° varus og/eller under 50% benkontakt) når pasienten samarbeider.

 

Ved operativ behandling med ORIF gjøres åpen reposisjon (fortrinnsvis deltopectoral tilgang evt. deltoidsplit) og vinkelstabil plate (ALPS) plate med trådcerclager som sikrer tuberkler og balanserer rotatorcuff. Adekvat calcarstøtte medialt må adresseres ved korrekt skrueplassering caudalt i caput. Alternativt hos pas. >65 år reversert total protese (Deltaprotese) etter individuell vurdering. Kirurgisk behandling er pr. i dag ikke dokumentert bedre enn konservativ behandling, og dette vil derfor alltid være et alternativ, men krever aktiv rehabilitering og en periode med immobilisering (se foran).

 

Ved caput-split frakturer eller luksasjonsfrakturer (C type) hos pasienter >50 år kan primær protese være aktuelt (Reversert protese > 65 år, anatomisk hemiprotese < 65 år).

 

Barn: Lukket reposisjon og perkutan pinning. Se kapittel barn.

 

Multitraumatiserte pasienter: Vurderes for operativ stabilisering av generelle mobiliseringshensyn.

Etterbehandling 

Alltid henvisning til fysioterapi ved utskrivning.

 

1. Stabile konservativt behandlede brudd og plate-opererte

Kan starte opptrening fra dag 1: Pendeløvelser, aktiv ledet bevegelighet i regi av fysioterapeut samt instruerte egenøvelser. Motstandsøvelser og styrke først etter 6 uker.

 

2. Ustabile konservativt behandlet

Immobiliseres i 2 uker (Gilchrist eller tilsvarende med thoraxfiksasjon og aksillepute), deretter fysioterapi og egenøvelser. Motstandsøvelse og styrke etter 6-8 uker.

 

3. Proteseopererte

Eget øvelsesprogram fra dag 1. Tilheling av tuberkler er det kritiske punktet og derfor restriksjoner mhp. rotasjon, store leddutslag og belastningsøvelser i 6-8 uker.

Komplikasjoner 

Smerter og redusert bevegelighet. Posttraumatisk kapsulitt. Pseudartrose og tilheling i feilstilling. Rotatorcuffskader. Avasculær nekrose forekommer hos 10-40% etter både operativ og konservativ behandling, men kan være asymptomatisk. Postoperativ infeksjon er sjelden, men sekundær penetrasjon av låseskruer/ pegs i caput pga. ”synking” forekommer hvis man velger disse for lange.

Kontroll 

  • Operativt behandlede frakturer etter 8-12 uker med røntgen. Proteseopererte bør i tillegg kontrolleres etter 6 mndr.
  • Konservativ behandling: Kontroll med røntgen etter 2 uker (dislokert?) og 8-12 uker (tilheling)
  • Ved spesielle komplikasjoner må pasienten kontrolleres til tilfredsstillende rehabilitering. Ved plexusskader kontakt RH og vudere MR plexus.

Referanser 

  1. Handoll HHG, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Nov. 2015; Issue 11. John Wiley & Sons Ltd UK.
  2. Fraser, AN et al.: Reverse Shoulder Arthroplasty Is Superior to Plate Fixation at 2 Years for Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly. The Journal of Bone and Joint Surgery. Volume: 102. Issue: 6. 2020

  3. Robinson et al. Modern perspectives of open reduction and plate fixation of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma. 2011;25(10):618-29.
  4. Sebastiá-Forcada E et al. Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures. A blinded, randomized, controlled, prospective study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2014;23(10):1419-26.

  5. Beks RB et al. Operative versus nonoperative treatment of proximal humeral fractures: a systematic review, meta-analysis, and comparison of obervational studies and randomized controlled trials. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Aug;27(8):1526-34. Epub 2018 May 4.