Prokalsitonin (Procalsitonin, ProCT, PCT)

I OUS ser vi hovedsakelig på PCT som et verktøy for antibiotikastyring (søk på PCT). En tommelfingerregel er derfor at PCT kun skal bestilles dersom et PCT-resultat lavere enn beslutningsgrensen fører til at man unnlater å starte med antibiotika eller seponerer antibiotika. PCT-resultatet må alltid vurderes sammen med pasientens kliniske tilstand og resultat fra andre undersøkelser. PCT-styring av antibiotika bør ikke benyttes for pasienter med immunsvekkelse eller ved spesielle infeksjoner hvor det er etablert at det nødvendig med lang behandlingstid (f. eks. endokarditt). Dersom pasientens tilstand ikke tillater at man kan avslutte antibiotika er hovedregelen at man ikke bør bestille PCT. Når formålet er styring av seponering av antibiotika vil det i mange tilfeller være nødvendig å bestille PCT tidlig i forløpet for å definere topp-punktet.

Enkelte randomiserte kontrollerte studier (RCT) indikerer at rekvirering av PCT og oppfølging av PCT-resultater på pasienter der det ikke foreligger mistanke om infeksjon, kan føre til økt sykelighet og antibiotikabruk (1). I tillegg er PCT en kostbar analyse, og et overforbruk vil kunne gå utover laboratoriets tilbud på andre områder.

Kort oppsummering av de viktigste indikasjonene:

Voksne intensivpasienter

Den klareste indikasjonen er for styring av seponering av antibiotika på intensivavdelinger. Det er vist høyere dødlighet ved PCT-styring av oppstart av antibiotika for KOLS-pasienter på intensivavdeling (7), styring av oppstart synes heller ikke å gi noen betydelig reduksjon i antibiotikabruk i andre pasientgrupper. PCT-styring av oppstart bør derfor ikke brukes i stor utstrekning og kun for pasienter hvor man vurderer at det er trygt på bakgrunn av klinisk tilstand.

Voksne pasienter utenfor intensivavdeling

PCT kan være nyttig til å styre seponering av antibiotika ved samfunnservervet pneumoni eller mistanke om pneumoni. Styring av oppstart av antibiotika ved samfunnservervet pneumoni er mer kontroversielt og bør reserveres for de minst syke pasientene. Negativ PCT tilsier at pneumoni er mindre sannsynlig, men utelukker det ikke. PCT stiger vanligvis betydelig ved sepsis, men det er gjort få studier på pasienter med sepsis eller spørsmål om sepsis utenfor intensivavdelinger. Forøvrig er det viktig å være klar over at PCT ikke nødvendigvis øker betydelig ved alle typer bakteriell infeksjon. PCT er derfor lite egnet som en generell infeksjonsmarkør til å utelukke bakteriell infeksjon. Ved bruk av PCT bør det foreligge en definert mistanke mot en bestemt type infeksjon der det er kjent at PCT stiger, og det bør finnes en godt etablert beslutningsgrense.

Barn

Nytteverdien av PCT er best dokumentert ved spørsmål om sepsis for nyfødte barn. Det finnes svært lite dokumentasjon for nytteverdien av PCT på intensivavdelinger for barn eldre enn nyfødtalder. For barn utenfor intensivavdelinger er det mulig at PCT kan være nyttig i diagnostikk av samfunnservervet pneumoni. Som for voksne gjelder det at PCT ikke kan oppfattes som en generell infeksjonsmarkør som er egnet til å utelukke bakteriell infeksjon generelt.

Pasientforberedelse

Ingen

Prøvetaking

Fortrinnsvis heparin-plasma på Rikshospitalet og serum på Ullevål, men både Rikshospitalet og Ullevål kan analysere i heparin-plasma, serum og eventuelt EDTA-plasma.

Holdbarhet: 24 timer i romtemperatur og 5 døgn i kjøleskap.

Oppbevaring av prøven i mer enn ett døgn og inntil 3 døgn i romtemperatur kan gi falskt for lavt resultat. Analysesvaret vil i tilfelle bli kommentert med "Holdbarhetsgrense oversteget. Kan gi falskt for lavt resultat".

< 0,10 ug/L for personer over 1 år (2)

Høyere verdi hos nyfødte de første dagene/ukene (3-5). Referanseintervallet (< 0,10 ug/L) er egentlig kun etablert med prøver fra friske personer over 18 år, men antas å gjelde også for barn over 1 år ettersom det ofte brukes tilsvarende beslutningsgrenser for barn og voksne.

Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet og Ullevål.

Innen 2 timer fra prøve er mottatt på utførende laboratorium.

Måleusikkerhet

Prokalsitonin er et prohormon for kalsitonin, men brukes som en infeksjons- og sepsis-markør. Hos friske produseres modent kalsitonin hovedsakelig i nevroendokrine celler i skjoldbruskkjertelen, hvor PCT lagres og distribueres i sekretoriske granula. PCT og andre spaltingsprodukter fra produksjon av kalsitonin finnes normalt i plasma i svært lave konsentrasjoner. Ved en systemisk infeksjon kan det induseres produksjon av PCT i annet parenchymatøst vev og ulike celletyper i hele kroppen, hvor normal enzymatisk spalting til kalsitonin ikke skjer, og PCT skilles direkte ut i sirkulasjonen. PCT kan i mange tilfeller påvises allerede 6 timer etter sykdomsdebut. PCT stiger i mindre grad ved mindre alvorlige, lokaliserte bakterielle infeksjoner og virale infeksjoner, men betydelige økninger av PCT kan også ses ved virale infeksjoner.

Pasientens kliniske tilstand må alltid vurderes sammen med PCT resultatet.

Kun høye verdier har klinisk interesse. Tolkning av svaret vil avhenge av tilstanden man mistenker. Det benyttes noe forskjellige beslutningsgrenser ved ulike tilstander. For antibiotikastyring se håndboken til infeksjonsmedisin (søk på PCT).

For seponering av antibiotika for voksne pasienter i intensivavdelinger er det i studier brukt noe forskjellige grenser. I den største studien ble det tilrådet seponering av antibiotika ved reduksjon på 80% fra toppverdi eller reduksjon til < 0,5 ug/L (6).

I randomiserte kontrollerte studier der man har sett på diagnostikk og oppfølging av bakteriell luftveisinfeksjon utenfor intensivavdelinger blir antibiotika vanligvis tilrådet ved verdi > 0,25 ug/L og sterkt anbefalt ved verdi > 0,5 ug/L. Ved verdi < 0,25 blir antibiotika frarådet og ved verdi < 0,1 sterkt frarådet.

Det anbefales at man gjør seg kjent med oppdatert spesiallitteratur for den aktuelle pasientpopulasjonen. Husk alltid å vurdere svaret sammen med andre undersøkelser og å revurdere ved endring i sykdomsforløp. Gjentatte målinger, hvor man følger utviklingen av PCT-nivået, kan gi bedre informasjon enn enkeltstående prøver.

Prokalsitonin kan også øke postoperativt, de første dagene etter fødsel, etter større traumer og ved en rekke maligne sykdommer. Normal PCT kan sees tidlig i et sykdomsforløp, ved infeksjon utløst av koagulasenegative stafylokokker og subakutt endokarditt. PCT øker ikke nødvendigvis ved alle typer bakterielle infeksjoner.

Størrelse på PCT økningen postoperativt vil variere med type inngrep og mellom pasienter. Det er derfor ikke generelt anbefalt å bruke PCT til postoperativ oppfølging (8). Dersom man vil likevel benytter PCT bør man bestille på mer enn en prøve slik at man kan se utviklingen (f. eks. etterbestille på gårsdagens prøve samtidig med at man bestiller en ny prøve).

Nyresvikt kan påvirke prokalsitonin. Pasienter med alvorlig nyresvikt (GFR under ca. 20 mL/min) og pasienter under behandling med hemodialyse eller peritonealdialyse kan ha økte verdier av PCT. Ved nedsatt nyrefunksjon kan halveringstiden til PCT øke, det ses i alle fall en betydelig økning i variasjonen i halveringstid hvor noen pasienter kan ha halveringstid 2-3 ganger vanlig halveringstid. Denne økte variasjonen kan antageligvis sees allerede ved GFR 40-60 mL/min. Dessuten kan PCT-konsentrasjonen reduseres raskt ved oppstart av hemodialyse. Det er rapportert 20-80% reduksjon i løpet av timer avhengig av hva slags type filter som brukes. Man bør derfor utvise stor forsiktig ved bruk av PCT-styring av antibiotika for pasienter med hemodialyse.

Prokalsitonin analyseres med immunometrisk metode (BRAHMS PCT-assay) på instrument fra Roche Diagnostics.

Pasienter som får behandling med biotin eller som bruker helsekostpreparater med biotin kan få falskt for lav prokalsitonin-konsentrasjon analysert med immunometrisk metode (ECLIA) fra Roche Diagnostics.

Oppgitt toleransegrense for biotin for denne analysen er 30 µg/L. Estimert døgndose (hos voksne) som kan gi biotinkonsentrasjoner nær oppgitt toleransegrense er 2 mg. Angitte døgndoser er estimater basert på data fra Roche Diagnostics. Plasmakonsentrasjonen vil være høyest kort tid (ca 1 time) etter siste biotininntak, og oppgitte doser vil gi plasmakonsentrasjoner nær oppgitt terskelverdi kun i timene etter siste inntak. Pasienter som tar 5 mg biotin eller mindre per døgn vil som regel ha biotinkonsentrasjon < 10 µg/L 24 timer etter siste inntak. Barn eller voksne med lav kroppsvekt vil kunne nå oppgitte toleransegrenser ved lavere biotininntak.

OUS' håndbok i infeksjonsmedisin (søk på PCT)

Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi: Prokalsitonin