Chondromalaci

Patellofemoral chondromalaci (ofte kalt patellofemoralt smertesyndrom) er en tilstand karakterisert ved degenerasjon og mykning av hyalinbrusken på patellas bakside. Denne tilstanden rammer oftest idrettsaktive barn og unge og gir typisk fremre knesmerter ved aktiviteter som belastning på kneet, dype knebøy og langvarig sitting. Over tid kan dette føre til strukturell svekkelse og risiko for videre bruskskade.

Symptomer inkluderer fremre knesmerter, særlig ved aktiviteter som løping, trappetrinn, knebøy, og langvarig sitting (kjent som "theater sign"). Pasienter kan også oppleve lett hevelse, svakhet i quadriceps, og krepitasjoner bak patella.

Klinisk undersøkelse: En grundig fysisk undersøkelse er nødvendig. Clark’s test er ofte brukt for å vurdere patellofemoral smerte ved å komprimere patella mot femur mens pasienten kontraherer quadriceps.

Bildediagnostikk:

1. Røntgen: Anteroposterior og lateral røntgen av kneet kan påvise eventuelle anatomiske avvik som patella alta eller trochlear dysplasi.
2. MR: MR er nyttig for å evaluere bruskskader og maltracking i patellofemoral leddet, og kan påvise hevelse og fissurer i brusken.
3. CT: CT kan være indikert for å vurdere patellofemoral alignment og måle TT-TG-avstanden.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser inkluderer:

• Patellofemoralt smertesyndrom
• Lateral patellar kompresjonssyndrom
• Osteochondritis dissecans
• Hoffas sykdom (patellar fettpute-syndrom)
• Patellar tendinopati (Jumper’s knee)

Chondromalaci klassifiseres ofte etter Outerbridge-systemet:

• Grad 0: Normal brusk.
• Grad I: Mild hevelse og bløthet.
• Grad II: Mindre fissurer og fragmentering (< 1,5 cm).
• Grad III: Dypere skader ( >1,5 cm).
• Grad IV: Fulltykkelseskader som eksponerer subchondral ben.

Konservativ behandling er førstevalg, spesielt ved tidlig diagnose. Dette innebærer:

1. Smertekontroll: Paracetamol og NSAIDs kan brukes kortvarig for smertereduksjon.
2. Fysioterapi: Styrkeøvelser for quadriceps, særlig vastus medialis obliquus (VMO), og kjerne- og hofteekstensorstyrking er viktige tiltak.
3. Aktivitetsmodifikasjon: Pasienter bør unngå aktiviteter som forverrer smerten, slik som dype knebøy, sykling med lavt sete, og lange løp på hardt underlag.
4. Ortopediske hjelpemidler: Patellastabiliserende ortose og teiping kan hjelpe med å redusere smerter ved aktivitet.
5. Avkjøling: Is kan redusere hevelse og smerte etter aktivitet.

Kirurgisk behandling vurderes kun dersom konservativ behandling har vært ineffektiv over tid:

• Artroskopisk debridement: Fjerning av løse bruskfragmenter og glatting av brusken.
• Lateral retinakulumfrigjøring: For å redusere lateral trekk på patella.
• Proksimal eller distal "patella-alignering": For korreksjon av biomekaniske feil, men dette vurderes nøye hos barn på grunn av risiko for vekstforstyrrelser.

Detaljer:

• Råd og anbefalinger varierer og er omdiskutert.
• I akuttfasen er det viktigste å dempe smerter, deretter handler det om å modifisere risikofaktorer, finne alternative aktiviteter og om mulig endre biomekaniske problemstillinger.
• Lette smertestillende som paracetamol og betennelsesdempende medikamenter (NSAIDs) kan bidra til å opprettholde funksjon og mildne smertene.
• Avlastning og systematisk opptrening er hovedbehandlingen.
• Kortisoninjeksjoner og andre medisiner har ingen dokumentert helbredende effekt.
• Unngå bevegelser eller aktiviteter som utløser plager. Typisk vil huksitting, styrkeløft med dyp knebøy, løping på hardt underlag, sykling med lavt sete, spensthopp, stillinger med direkte trykk på kneskålen øke plagene, og man bør derfor tilråde å avstå fra slik aktivitet.
• Barn som løper mye bør ikke løpe lange distanser for å unngå smerter.
• Skotøyet bør ha støtdemping
• Nedkjøling ved hjelp av is eller lignende kan hjelp, mens varme som regel ikke anbefales.
• Styrketrening av quadriceps og tøyning av hamstrings.
• Sykling med høyt sete på flatt terreng uten motbakke eller ergometersykling uten motstand.
• Individuelt rehabiliteringsprogram hos fysioterapeut.
• Teiping av kneskålen.
• Vanlig skigåing (klassisk stil) i rolig terreng kan fungere.
• Svømming på rygg kan anbefales, mens brystsvømming kan være problematisk.
• Kirurgisk behandling er lite aktuelt, og det er ingen enighet om hvilke operasjonsmetoder som i så fall er indisert.

Etter operasjon eller konservativ behandling bør pasienten følge et gradert rehabiliteringsprogram med fokus på å gjenvinne styrke, propriosepsjon, og funksjon. Gradvis tilvenning til belastning anbefales.

Pasientene følges opp med regelmessige kontroller hos fysioterapeut, evt. hos ortoped. Etter større kirurgiske inngrep anbefales røntgen og funksjonelle vurderinger etter 6-12 måneder for å overvåke tilheling og funksjon.

Vanlige komplikasjoner inkluderer:

• Vedvarende smerter
• Gjentatte episoder av patellar instabilitet
• Risiko for utvikling av patellofemoral artrose på lang sikt
• Quadricepsatrofi ved langvarig immobilisering

Prognosen varierer avhengig av skadens alvorlighet og pasientens compliance med behandling. Mange barn og unge opplever god bedring med konservativ behandling og kan gjenoppta sine normale aktiviteter etter 6-12 måneder. I noen tilfeller kan tilstanden utvikle seg til patellofemoral artrose, spesielt ved gjentatt skade.