Barneanestesi – generelt

Normalt består et anestesiteam av anestesilege og anestesisykepleier. Teamet kan forsterkes ved behov. Anestesilege kan ha ansvar for flere anestesier samtidig, dersom dette vurderes faglig forsvarlig. Alltid spesialist umiddelbart tilgjengelig hos barn < 3 år eller ASA 3/4. Forøvrig gjelder:

• Nyfødte (< 1mnd): Spesialist (minst en) tilstede under hele inngrepet.
• Spedbarn (1-12 mnd): Spesialist tilstede under innledning og vekking, og ellers umiddelbart tilgjengelig.
• Små barn (1-3 år): Spesialist umiddelbart tilgjengelig.

Utsett elektiv kirurgi i 1 – 2 uker ved produktiv hoste, grønt snørr og/eller temp > 38° C. Ved nedre luftveisinfeksjon, spesielt etter RS-virus og kikhoste, utsettes operasjonen i minst 6 uker.

Premature og nyfødte se Barneanestesi - Spesielle forhold (≤ 1 måned)

Barn > 1 måned

Preoperativ vurdering: Tenk på ikke-erkjente kongenitte tilstander (metabolsk sykdom, nevromuskulære lidelser, misdannelser). Tett dialog med pediater/kirurgi ved kjent alvorlig sykdom. Ved bilyd grad III, hørbar bilyd på ryggen, diastolisk bilyd og ved klinisk mistanke om hjertefeil henvises barnet til barnekardiolog. Det gjelder også alle syndrombarn med bilyd.

Barn med erkjent hjertefeil og alvorlig påvirket fysiologi (for eks. manifest svikt eller SaO₂ < 70%) skal om mulig overflyttes til RH. Hjertebarn med moderat påvirket fysiologi anesteseres etter god planlegging. Ved tvil kontaktes RH (direkte nummer til barneteamet 46807675, eller via sentralbord tlf 23 07 00 00 call 26709).

Normalt faller Hb til ca. 10,5 g/dl ved 3 måneders alder (akseptabelt for kirurgi) og stiger til omkring 12 g/dL ved ett års alder.

Fra ca. 8 måneders alder kan far eller mor som hovedregel være med til barnet sover.

Barn bør ikke faste unødvendig. Ny forskning viser at det er trygt å la elektive barn drikke klare væsker inntil 1 time før anestesi uten økt risiko for aspirasjon. Gevinsten ved kortere fastetid er bedre trivsel, redusert kvalme, tørste og ubehag. Merk viktige unntak fra denne regelen.

Fastetider før elektiv kirurgi

• Klare væsker (vann, saft, juice): 1 time*
• Morsmelk/morsmelkserstatning: 4 timer
• Banan og yoghurt: 4 timer
• Øvrig mat/kumelk: 6 timer

*I praksis betyr dette at barnet kan drikke klare væsker inntil det blir gitt beskjed om å komme til operasjonsstuen.

Barnet skal tilbys, men ikke presses til å drikke. Barnet styrer selv volum av inntak.

Viktige unntak (disse barna må vurderes individuelt):

• Øyeblikkelig hjelp-inngrep
• Kirurgiske kontraindikasjoner
• Gastrointestinal sykdom
• Gastroøsofageal reflux
• Pylorusstenose
• Nyresvikt
• Alvorlig cerebral parese
• Diabetes mellitus med gastroparese

Gis på indikasjon.

Midazolam

• Barn > 3 mnd: 0,4 – 0,5 mg/kg per os/rektum, maks.12 mg. Maksimal effekt etter 15 – 30 min, varighet ca. 60 min.

Deksmedetomidin (Dexdor®)

• Barn >6 mnd: 2 – 4 µg/kg. Bruk MAD-Nasal® og deksmedetomidin 100 µg/ml, maks 0,5 ml per nesebor. Bør gis i rolige omgivelser. Effekt etter 20-45 min. Dosen kan gjentas én gang etter 30-45 minutter ved behov.

Lido-/prilokain

• Til alle, men kun 0,5 – 1 g tilsvarende 1– 2/10 tube til nyfødte pga. fare for methemoglobinemi. Bør ligge på 1 – 1,5 timer, fjernes 20 min før stikking.

Opioider

Fentanyl

• 1 – 2 µg/kg iv. ved små inngrep, 3 – 5 µg/kg iv. ved større inngrep. Vanligvis 1 µg/kg iv. før innledning.
• Premature og nyfødte som har fått fentanyl kan ofte ikke ekstuberes umiddelbart postop. pga. økt opiatfølsomhet.

Alfentanil

• 5 – 20 µg/kg iv.

Remifentanyl

• > 1 år: TIVA 0,25 – 1 µg/kg/min.
• > 12 år: evt. TCI Minto effect site.
• Kan gi bradykardi og muskelrigiditet.

Intravenøse anestetika

Tiopental

• Premature og nyfødte: 2 – 5 mg/kg iv., for øvrig 5 – 10 mg/kg.

Propofol

• Ved bruk av larynxmaske anbefales innledning med propofol.
• Innledningsdose: 2 – 4 mg/kg iv.
• > 1 mnd: TIVA (propofol 10 mg/kg): initialt 15 – 12 mg/kg/time, deretter gradvis reduksjon til 6 – 5 mg/kg/time.
• > 12 år: evt. TCI Kataria plasma target.
• > 16 år: evt. TCI Schnider effect site.

Ketamin

• Brukes primært til anestesiinduksjon hos sirkulatorisk ustabile pas. når man ønsker å unngå hypotensjon, ved sårstell av brannskader når man ønsker å opprettholde spontanventilasjon og ved behov for analgesi/anestesi hvor det er problematisk å etablere iv. tilgang.
• Ketamin kan også brukes til mindre ØH-prosedyrer hos ikke-fastende barn (hudsutur, fjerning av fremmedlegeme, reponering, gipsing). Orienter foreldrene godt om det spesielle ved ketaminanestesi. Tilstreb spontanventilasjon så langt det lar seg gjøre.
• Ketamin kan gi økt slimproduksjon, bradykardi og hallusinasjoner. Gi barn midazolam 0,5 mg/kg (maks. 12 mg) po. eller rektalt som premedikasjon eller 0,07 – 0,1 mg/kg iv. før innledning samt atropin 0,02 mg/kg iv.
• Ketamin finnes i styrkene 10 mg/ml (bør brukes til barn < 30 kg) og 50 mg/ml.
• Bolus: 1 – 2 mg/kg iv. (varighet 5 – 10 minutter), eller 5 – 10 mg/kg im. (anslag 3 – 5 minutter, varighet 15 – 30 minutter), eller 10 mg/kg rektalt.
• Vedlikehold: 0,5 – 1 mg/kg iv. hvert 10. – 15. minutt, eller 2 (- 6) mg/kg/time som kontinuerlig infusjon (kan evt. økes).

Muskelrelaksantia

Må ikke blandes med tiopental eller propofol.

Curacit

• Nyfødte 3 mg/kg iv., for øvrig 2 mg/kg iv. evt. 4 mg/kg im.
• Brukes kun ved snøggtubing. Cave ved brannskader, neuromuskulære sykdommer og hyperkalemi.
• Obs. bradykardi ved gjentatt dosering. Gi alltid atropin før dosen gjentas.

Rokuronium

• 0,6 mg/kg iv., snøggtubing: 1,2 mg/kg iv.

Vekuronium

• 0,1 mg/kg iv.

Cisatracurium

• 0,15 mg/kg iv.
• 1. valg ved nyre- og/eller leversvikt.

Mivakurium

• 0,2 mg/kg iv.

Reversering

Glykopyrron 0,5 mg/neostigmin 2,5 mg

• 0,02 ml/kg iv.

Sugammadex

• 16 mg/kg iv.
• Ved behov for rask reversering av rokuronium og vekuronium i nødsituasjoner med kan ikke ventilere - kan ikke intubere.

Inhalasjonsanestetika

• 1. valg ved gassanestesi og maskelinnledning.
• Maskeinnledning: Begynn evt. med O₂/N₂O. Stikking aksepteres vanligvis allerede etter 3 minutter med sevofluran. Før intubasjon må ET-sevofluran være > 5% og pupillene midtstilte.

Veiledende ang. laryngoskopblad Macintosh (bøyd) eller Miller (rett): ≤3,5 kg nr 0, > 3,5 kg nr 1, > 2 år nr 2.

Tube med cuff til barn > 3 kg. Husk cufftrykksmåling. Armert tube har større ytre diameter enn standard tube, gå ned 0,5 størrelse. Legg ned svelgtampong ved luftlekkasje eller forventet blødning i munn/svelg.Tubestørrelsestabellen er kun veiledende, en mindre og en større tube skal være funnet fram.

Beregning av tubestr. fra 2 års alder (ca. 12 kg): alder i år : Med cuff = (alder i år : 4) + 3,5.

Sugekateter for tube: French size (CH) = 2 x indre tubediameter, for eks. CH 8 (mørk blå, diameter 2,7) til tube nr 4.

Svelgtuber: Premature 3 – 4 cm. Nyfødte 5 cm. 3 – 12 mnd 6 cm.

Larynxmaske (LM) kan brukes fra 6 mnd alder til inngrep uten muskelrelaksasjon. LM er ikke anbefalt til inngrep som varer > 3 timer.

Anbefalt str.

• 5 – 10 kg: LM nr. 1,5
• 10 – 20 kg: LM nr. 2,0
• 20 – 35 kg: LM nr. 2,5.

Ventilasjonsmodus Vol AF evt. Press, respirasjonfrekvens 20 – 30/min, tidalvolum (TV) 6 – 8 ml/kg, PEEP 4 cm H₂O og P_maks 20 cm H₂O.

For LM er ca. 1 liter/min friskgass-flow vanligvis nok. P_maks ≤ 18 cm H₂O for å unngå luft i magesekken.

Husk barneslanger til barn ≤ 20 kg. Reservoirbag 0,5 l. Alltid fuktefilter ved lengre anestesier.

Peroperativt

Basalbehov, deficit og pågående væsketap (mindre kirurgi ca. 2 ml/kg/time, større inngrep opp til 15 ml/kg/time) erstattes med Ringer. Erstatning av evt. blødning kommer i tillegg.Monitorer timediurese (ca. 1 ml/kg/time) hvis det er vanskelig å vurdere væskebalansen.

NB: Barn < 3 mnd skal ha 1 – 2 ml/kg/time av BV som glukose 100 mg/ml.

Barn > 3 mnd skal ikke ha glukose rutinemessig, men obs. fare for hypoglykemi ved brå seponering av pågående glukoseinfusjon, etter langvarig faste, hos undervektige og hos barn med mitochondriesykdom. Mål blodsukker regelmessig ved lengre inngrep og på indikasjon; ønsket verdi > 3 og < 10 mmol/l.

Hypoglykemi (blodsukker < 3 mmol/l) behandles med glukose 100 mg/ml 2 ml/kg bolus over 2 minutter, deretter infusjon 4 ml/kg/time.

Postoperativt

Barn som forventes å drikke selv ila. 4 – 6 timer trenger ikke iv. væsketilførsel.

For øvrig gis glukose 50 mg/ml med NaCl tilsvarende 100 mmol/l, evt. med KCl tilsvarende 20 – 30 mmol/l. 80% av Holliday-Segars formel (4 – 2 – 1 ml/kg/time) er som regel tilstrekkelig som vedlikeholdsvæske. Deficit, pågående væsketap og blødning erstattes med Ringer og evt. blodprodukter.

Kontroller Na, K og blodsukker etter 6 timer med kun intravenøs væsketilførsel.

Ved S-Na < 137 mmol/l gis isoton vedlikeholdsvæske glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 154 mmol/l.

Alvorlig hyponatremi (S-Na < 125 mmol/l) korrigeres med NaCl 1 mmol/ml på sprøytepumpe: Bolus 2 mmol/kg over 30 minutter (kan gjentas), og deretter langsom korreksjon med økning av S-Na med 0,5 mmol/l/time, maks 10 mmol/l per døgn.

Premature før 50. gestasjonsuke skal overvåkes 12 – 24 timer etter GA. Barn som skal respiratorbehandles postop., overflyttes direkte til nyfødtavd./intensiv.

Postoperativ eksitasjon: Forekommer hyppigst hos barn mellom 2 – 5 år, og er uavhengig av både hvilken type anestesi som er gitt og evt. postoperativ smerte. Hvis foreldre/pårørende ikke lykkes med å roe ned barnet, kan man forsøke å indusere kortvarig søvn med en liten dose propofol eller tiopental.

Paracetamol

Reduser dosen hos medtatte barn. Etter 3 døgn skal døgndosen reduseres med 25% hos alle. Paracetamol iv. gir best effekt. Ingen metnigsdose ved iv. administrering.

Per oral/rektal dosering

Barn > 2 mnd kan få metningsdose/1. dose 40 mg/kg per os/rektalt.

Intravenøs dosering

NSAIDs

Kan gis til barn over 3 mnd i opptil 5 dager.Kontraindikasjoner er koagulasjonsforstyrrelser, stor kirurgi, nedsatt nyrefunksjon, hypovolemi og overfølsomhet for ASA.

• Ibuprofen (Ibux®, Nurofen®) 5-10 mg/kg x 3 – 4 per os/rektalt
• Diklofenak (Voltaren®) 1 – 2 mg/kg x 2 – 3 per os/rektalt
• Ketorolac (Toradol®) 0,3 mg/kg x 3 iv.

Klonidin

• Mot smerter, uro/agitasjon.
• Catapressan®. 1 – 2 µg/kg iv. Kan gjentas èn gang.

Morfin

Økt følsomhet og mer uttalt respirasjonsdepresjon hos de aller minste.

• < 3 mnd: 25 – 50 µg/kg iv.
• < 10 kg: 50 µg/kg iv.
• > 10 kg: 100 µg/kg iv.

Kontinuerlig intravenøs morfininfusjon

• Etter smertefulle eller store operasjoner der EDA er kontraindisert eller ikke ønsket.
• Bland 0,5 mg/kg morfin i glukose 50 mg/ml til totalt 50 ml. Dosering 1 – 3 ml/t (= 10 – 30 µg/kg/time).
• Ved behov for bolus følg dosering som beskrevet for morfin over.

Opioidantidot

• Naloxon 1 – 10 µg/kg iv.
• Spedbarn med opiatindusert respirasjonsdepresjon kan behøve større doser 10 – 100 µg/kg iv.

1. valg ved anfall av POKO hos barn er Ondansetron 0,15mg/kg iv. (OBS gir forlenget QT-intervall).

Dexamethason er dokumentert å forebygge POKO i doser på 0,2 mg/kg iv.

Droperidol har dokumentert effekt både som profylakse og anfallsbehandling i doser på 25 µg/kg iv. (OBS er sederende og gir forlenget QT-intervall)

Metokloperamid er dårlig dokumentert som antiemetikum hos barn og anbefales ikke.