CVK-SVK Centralt venekateter

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre riktig logistikk i forbindelse med innleggelse og behandling med CVK. I tillegg sikre god kateterfunksjon og observasjon i forhold til komplikasjoner.

Ansvar / målgruppe

Personale involvert i behandling og bruk av CVK.

Anestesilege har endelig ansvar for at denne prosedyre følges. Ortoped har ansvar for henvisning til CVK-anleggelse og oppfølgning utenfor anestesilegenes ordinære arbeidstid.

Typiske indikasjoner:

• Behov for intravenøs adgang, hvor andre muligheter ikke er til stede (lengre)
• Akutt behov for (stor) i.v. adgang til infusjon/transfusjon
• Akutt behov for sentralvenøs pressorbehandling under anestesi og på postoperativ avdeling
• Behov for lengre varende intravenøs behandling, på MHH:
• antibiotika

• Manglende koagulasjonsevne:
  • INR > 1,8 (obs. evt. særlig indikasjon)
  • Trombocyttall < 50 og / eller unormal trombocytt-funksjon
  • Forsiktighet ved samtidig behandling av mer enn en platehemmer, samt ved kombinasjon av flere blodfortynnende medikamenter (fragmin/marevan/NOAK/NSAIDS/acetylsalisylsyre)

• Hyperkoagulabel tilstand hos pasienter

Logistikk vedr. bestilling/henvisning/avtale med anestesiavd.

• Ortoped dikterer/skriver henvisning i journalen med begrunnelse og kort behandlingsplan.
• Ortoped/sengepost kontakter anestesilege på tlf: 2525
• Anestesilege tilser pasienten, kontrollerer dokumentasjon og indikasjon samt relevante blodprøver
• Anestesilegen kontakter koordinerende anestesispl. (4300) (evt. postoperativ avdeling) og avtaler tidspunkt for prosedyren samt ev. behov for utstyr/medisin
• Tidspunkt: Tilstrebe at man rekker en rtg kontroll av kateteret før rtg avd stenger

• Forberedelse av pasient:

• Pasienten bør være fastende. Dersom spørsmål rundt dette kontaktes anestesilege
• Ren seng.

• Dette følger med pasienten fra post til 4. etasje:
• Utfylt anestesijournal
• Skjema F1: Observasjon / behandling (kurve) inkl. medisinliste

• Behandlingen foregår under strengt aseptiske forhold på innledningsrommet på operasjon, operasjonsstue eller ev. på postoperativ
• Som rutine brukes v. subclavia eller v. jugularis.
• Katetertyper: Standard: et-lumen CVK kat.
• Lokalanalgesi med Xylocain 1% (ev. med adr.)
• Fyll sett og evt. forlengelsesslange m/treveiskran, behold denne steril inntil tilkobling.
• Fiksering / kobling av kateter: CVK sutureres fast til huden.
• Kobling av 3-veis kran: En 3-veis kran kobles til kateteret. På fler-lumen katetre monteres treveiskran på hvert løp.

• Test av kateterets plassering etter innleggelse:
• Kontroll for fri flow (fram- og tilbakeflow).
• Rtg. kontroll bestilles av anestesilege i DIPS.

• Ønsket posisjon: Dypt i v. cava superior ca. 2 cm. proksimalt for høyre atrium (ekstra-pericardiel-plassering). Kateterspissen optimalt i høyde med lumen på høyre hovedbronchus.

• Dersom blod kan aspireres, kan infusjonen starte. Skyll ev. med NaCl 9mg/ml 20ml. Koble til infusjon. Hvis CVK har flere løp, må det/de løpene som skal brukes kontrolleres med aspirasjon.
• Koblinger pakkes inn med steril kompress for beskyttelse.

• Observasjon av pas. etter innleggelse/fjerning av kateter:

• Observeres minimum 4 timer etter innleggelse og 2 timer etter fjerning av kateter.
• Ved blødning observeres pasienten til neste dag.

Dokumentasjon

• Ortoped dok. i journal som nevnt ovenfor vedr. indikasjon.
• Anestesilege dokumenterer på anestesiskjema, lager operasjonsbeskrivelse og rekvirerer røntgen thorax via DIPS.

Diverse momenter

• Anestesilege som vurderer rtg thorax kontroll av CVK varsler sengepost om at kateteret kan brukes.
• Et sentralt venekateter kan brukes i flere uker.
• Blod og næringsløsninger kan gis via CVK. Påleiringer kan føre til tilstopping av CVK-løpet (gjelder alle typer kateter). Viktig å skylle godt etter infusjon med 2 x 20 ml NaCl 9 mg/ml.
• Lukking av CVK: Bruk uåpnede glass Heparin 100 IE/ml 2 -4 ml (Heparin-lås), Lukking av CVK under aktiv injeksjon.

’Mekaniske’ kateter-poblemer.

Tregt kateter

A. Lett å injisere

Skyldes ofte at katetertuppen ligger an mot kar vegg og suger seg fast. Forsøk å skylle kateteret med 10 - 20 ml NaCl 9 mg/ml. Det er ikke nødvendig å aspirere. Hvis fortsatt tregt kateter, prøv å endre spissens posisjon ved armstrekk, hodebøy ol. Årsaken kan være et koagel på tuppen som lager en ventilmekanisme.

B. Tett / tregt kateter ved injeksjon

Eliminer først ytre mekanisk årsak (knekk, vridning, invaginasjon under klemmen). Hvis fortsatt tregt kateter: Forsøk å åpne katetret med "heparinlås" (Heparin 100 IE/ml 2-4 ml). Etter en time forsøk å skylle kateter med 10 - 20 ml NaCl 9 mg/ml. Hvis man får åpnet kateteret vurder å sette heparinlås 3 til 4 ganger pr døgn eller etter bruk av kateteret. Dersom vedvarende tett kateter kontaktes anestesilege. Kveld etter kl 20/natt/helg kontaktes vakthavende ortoped.

Komplikasjoner i forbindelse med innleggelse av kateter tas hånd om av anestesilege. Ved problemer senere kontaktes ansvarlig lege, som igjen ev. kontakter anestesilege.

A. Tidlige komplikasjoner

Pneumothorax, blødning, luftemboli, tett kateter, katetret glir/løsner.

Unngå luftemboli

• Pasienten legges flatt ved innleggelse, fra- og tilkobling samt ved fjernelse
• Katetret skal aldri være åpent til luft.
• Klemme eller treveiskran skal være stengt når kateteret ikke brukes.
• Ved mistanke om luftemboli anbefales det å forsøke å suge ut luften ved å aspirere på kateteret til det kommer rent blod. Deretter legges pasienten i flatt sideleie med venstre side opp for å forhindre at luften sprer seg til hjertet. Lege kontaktes.

Unngå blødning

• Se forsiktighetsregler vedr. koagulasjonsstatus
• Ultralyd skal være tilgjengelig

B. Sene komplikasjoner

Infeksjon, trombose

Unngå infeksjon

• Hånddesinfeksjon/håndvask.
• Sterilt utstyr/aseptisk teknikk.
• Unngå unødig bruk av flere treveiskraner/forlengelsesslanger.
• Katetret pakkes inn med steril kompress for beskyttelse.
• Ved mistanke om kateterrelatert infeksjon eller sepsis sendes kateterspissen til dyrkning. Det taes blodkultur via det sentral venøse kateteret og fra to perifere vener. Før kateteret fjernes, desinfiseres huden rundt innstikksted med desinfeksjonssprit 70 % (ikke Klorhexidin spritoppløsning 5mg/ml ved bakteriologisk prøvetaking). Bruk sterile hansker.
• Kateterdelene som skal sendes til dyrkning behandles aseptisk. Når desinfeksjonsmidlet er tørket, kan kateteret fjernes. 3-5 cm av kateterspissen klippes av med steril saks og legges i steril emballasje.

Fjerning av CVK:

Hovedpunkter

• Pasienten skal ligge i flatt ryggleie.
• Trekk ut kateteret mens pasienten puster ut.
• Dersom mistanke om infeksjon sendes kateterspissen til bakteriologisk dyrkning.
• Inspiser innstikkstedet – ved rødme bør det palperes forsiktig for å konstatere om det kan klemmes ut puss til bakteriologisk dyrkning.
• Pasienten skal ligge 1/2 time etter fjerning.
• Fragmin:
  • CVK i vena subclavia (innstikk på brystet) fjernes senest 4 timer før Fragmin og tidligst 10 timer etter profylaktise Fragmin-doser. Dersom pasienten står på behandlingsdoser med Fragmin ( >50 IU anti-Xa/kg/døgn) kontaktes anestesilege.
  • CVK i vena jungularis (innstikk på halsen) - hensyn til administrasjon av Fragmin ikke nødvendig. Ved blødning komprimeres ved behov over innstikkstedet. Dersom pasienten står på behandlingsdoser med Fragmin ( >50 IU anti-Xa/kg/døgn) kontaktes anestesilege.
• Pasienten observeres på sykehuset i minimum 2 timer etter fjerning av CVK.

A. Kontroll etter anleggelse (anestesilege)

• Kontroll for "back-flow" (fritt fram- og tilbakeflow)
• Røntgen-kontroll: Anestesilegen har ansvar for å:
  • Bestille rtg.-kontroll i DIPS. Rtg. avdelingen varsles om at CVK-kontroll er bestilt så tidlig som mulig.
  • Anestesilege kontrollere røntgen thorax og varsler sengeposten om at kateteret kan tas i bruk.
  • Ved helt ukomplisert innleggelse av CVK kan kateteret evnt brukes før rtg thorax kontroll foreligger. Dette vurderes av anestesilege som har lagt kateteret.

B. Under bruk av CVK på postene

• Rutinemessig funksjons kontroll når CVK-er i bruk:
  • Kontroll av at infusjons-linjen fungerer (dråpe-kammer) x 1 pr. vakt.
  • Kontroller av back-flow er ikke nødvendig så lenge kateteret fungerer tilfredstillende. Kontakt evnt anestesilege ved spørsmål angående dette.
  • Funksjons kontroll / reetablering av flow ved behov: Se ovenfor under ’Mekaniske kateter-problemer’.

Lege / anestesilege kan kontaktes ved spørsmål, ved mistanke om komplikasjoner eller hvis CVK ikke fungerer som det skal. Vaktlister med oversikt over hvem som har vakt og helgeberedskap finnes på intranett.