HIV infeksjon

3 uker (1-6) etter smitte opplever 40-90% symptomer på primær hivinfeksjon, ofte i form av et mononukleoselignende sykdomsbilde, feber, sykdomsfølelse, myalgi, faryngitt (uten puss), anoreksi, diare. 2/3 har utslett, gjerne makulopapulært eller urtikarielt. Liberal testing ved mistanke, dette kan være eneste kliniske hint om sykdommen før lang asymptomatisk perioden som varer i snitt 7-8 år, men av og til lenger ( >12 år) eller kortere (< 4 år). Risiko for opportunistiske infeksjoner og, sjeldnere, kreft, øker med graden av immunsvikt, særlig ved CD4-tall < 200. Pasienten kan presentere med et varia av symptomer fra avmagring og kroniske plager til akutte, livstruende infeksjoner.

Vanlige hivtester kombinerer test for hiv antistoff som blir positiv etter 3-12 uker (maks 6 mnd) og test for p24 antigen som kan bli positiv så tidlig som etter 2 uker. Ved mistanke om akutt hivinfeksjon kan man be om PCR, som vil være positiv allerede etter 1-2 uker. Mange diagnostiseres fremdeles i unødig sent stadium med livstruende opportunistiske infeksjoner, og vi bør ha lav terskel for hivtesting ved uklare tilstander.

Ved følgende indikatortilstander skal pasienten testes for hiv:

• tuberkulose
• seksuelt overførte infeksjoner
• mononukleoselignende symptomer
• hovne lymfekjertler (lymfadenopati)
• helvetesild (herpes zoster)
• soppinfeksjon i munnhulen (oral candidose) og særlig i spiserør (candida øsofagitt)
• utslett i ansiktet eller annet uavklart utslett
• uavklarte cytopenier, inkludert alle med «idiopatisk» trombocytopeni
• uavklart langvarig feber, diare eller avmagring
• uavklart aseptisk meningitt, nevropati, demens
• hyppige innleggelser grunnet bakterielle infeksjoner
• respirasjonssvikt utviklet over 1-2 måneder (pneumocystis pneumoni)

De opportunistiske infeksjonene som oftest opptrer i tidlig fase av sykdommen, før pasienten har fått alvorlig immunsvikt, er herpes zoster, pneumokokkpneumoni, lungetuberkulose (særlig hos pasient med utenlandsk bakgrunn) og candidainfeksjoner i munnhule.

Ved alvorlig immunsvikt (klinisk AIDS/WHO stadium 3-4, CD4 < 200) ses i tillegg pneumocystis- pneumoni (utgjør ca 40% av AIDS-definerende tilstander), HIV wasting/avmagring (ca. 20%), candidaøsofagitt (ca 15%), samt ekstrapulmonal tuberkulose, kryptokokkmeningitt, cytomegalovirusretinitt (risiko for blindhet) og –pneumonitt, Toxoplasma gondii encefalitt, atypiske mykobakterieinfeksjoner (bakteriemi/sepsis), Kaposi sarkom og lymfom. I akuttmedisinsk sammenheng er pneumocystispneumoni og kryptokokkmeningitt de viktigste

hivopportunistene. Husk at hivpasienter også har betydelig økt risiko for sepsis, meningitt og andre alvorlige infeksjoner forårsaket av «vanlige» bakterier som pneumokokker, E. coli og salmonella. For hivpasienter i behandling husk videre alltid på muligheten for interaksjoner og bivirkninger. Se for eksempel Interaksjoner.no

Årsak

Pneumocystis jirovecii

Klinikk

Pneumoni, tørrhoste, dyspnoe, som regel lite auskultasjonsfunn.

Diagnose

Hypoksemi, ta arteriell blodgass.

Rtg. / CT thorax: diffuse, interstitielle forandringer. Rtg thorax kan være normalt. Lobær pneumoni kan forekomme.

Bronkial skyllevæske (evt indusert sputum) for PCR påvisning.

Diff. diagnose

Bakteriell pneumoni, ARDS, CMV-pneumonitt, tuberkulose

Behandling

Antibiotika: Se nasjonal retningslinje for antibiotika i sykehus - Pneumocystis jirovecii-pneumoni

Ved alvorlig hypoksi (pO2 < 8,0 kPa) gis også prednisolon 40 mg x 2 første 5 dager, deretter gradvis nedtrapping over 21 dager.

Prognose

Relativt god ved rask behandling.

Årsak

Cryptococcus neoformans

Klinikk

Subakutt innsettende nakkestivhet, feber, hodepine, omtåket sensorium.

Diagnose

Spinalpunksjon. 2 x 8 dråper spinalvæske. Rask avklaring med kryptokokk-antigentest (trenger 2 ml), evt mikroskopi av tusjpreparat. Bekreftes med dyrkning.

Behandling (styres av infeksjonslege)

Induksjon: liposomalt amphotericin B iv 4-6 mg/kg/døgn i 2 uker. I de to første ukene kan peroralt flucytosin (25 mg/kg x 4) gis i tillegg for rask sterilisering av CSF.

Konsolidering: flukonazol po 400 mg/døgn i 8-10 uker Sekundærprofylakse (ved CD4 < 200): flukonazol po 200 mg x 1.

Differensialdiagnoser: Toxoplasma-encefalitt, tuberkuløs meningitt, CMV-encefalitt, CNS lymfom, Progressiv multifokal leukencefalopati (PML), andre virale/bakterielle meningoencefalitter.

Som hovedregel skal hivpositive tilbys enerom for å legge til rette for uhindret samtale og informasjon. Det er ikke nødvendig med særlige smitteverntiltak, med mindre pasienten har andre grunner for isolasjon, som f.eks. smitteførende tuberkulose, herpes zoster eller diare.

Pasienter på effektiv antiretroviral behandling mot hiv regnes i praksis som ikke smitteførende. Selv uten behandling er smitterisiko kun knyttet til blod- og sekret på slimhinner eller ved penetrasjon av hud. Intakt hud beskytter mot hivsmitte, det er ikke nødvendig å bruke hansker ved vanlig klinisk undersøkelse. Ved stikkskade og mistanke om hivpositiv kilde, ta kontakt innen 2 timer med HMS og/eller infeksjonslege for vurdering av posteksposisjonell profylaktisk behandling med antiretrovirale midler (PEP).

Mer info: www.hivfag.no