blod_508.pdf

Aktuell for alle diagnoser med indikasjon for Allo-SCT med navlestrengsblod som stamcellekilde.

Referanser:

Barker et al, High progression-free survival after intermediate intensity double unit cord blood transplantation in adults, Blood Advances, 2020

Bhatt et al, Analysis of Cyclosporine A Levels Supports New Dosing Guidelines in Adult Double-Unit Cord Blood Transplant Recipients to Optimize Immunosuppression Early Post-Transplant, Biol Blood Marrow Transplant, 2016

Harnicar et al, Intensified Mycophenolate Mofetil Dosing and Higher Mycophenolic Acid Trough Levels Reduce Severe Acute Graft-versus-Host Disease after Double-Unit Cord Blood Transplantation, Biol Blood Marrow Transplant, 2015

*) Mesna tilberedes på post

Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

• Benmarg til remisjonsvurdering
• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
  Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter

Tidfestes til kl. 08

Antiemetika:

• Aprepitant: 125 mg dag -6, videre 80 mg dag -5 til dag +1. Første dose må gis minst 1 time før syklofosfamid  
• Ondansetron: 8 mg x 2 po/iv dag -6 tom dag 1
• Olanzapin po 2,5 mg x 1 i forbindelse med syklofosfamid. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Vurder om pasienten også trenger diazepam/smertestillende el. lign. før TBI ( dag -2 og -1)

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Allopurinol po. 300 mg x 1 dag -6 tom dag -2
• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra dag -6 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Antiemetisk behandling: se ovenstående avsnitt "antiemetika"
• Immunsuppresjon:
  • Ciklosporin fra dag -3, se eget punkt nedenfor
  • Mykofenolatmofetil (MMF) fra dag -3, se eget punkt nedenfor
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
• Sopprofylakse:
  • Posakonazol 300 mg x 2 po første dag, deretter 300 mg daglig. Konsentrasjonsmåling etter 1 uke ved po behandling
• Ciprofloxacin 500 mg x 2 fra dag 0
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor
  
  
• G-CSF 5 µg/kg (0,5 Miu/kg) fra dag +7 til engraftment
• Til CMS positive: Letermovir 240 mg x 1 po/iv
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks. kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.

Hydrering:

• Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: Gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.
  • Når furosemid gis iv, bør det gis som infusjon i 100 mL NaCl 9 mg/mL eHåndbok - Blandekort - Utblanding og administrering av parenterale legemidler til voksne (ous-hf.no)
  • Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃/1000 mL
• Dag -6 tom dag -5: 3000 mL/m², maks 6000 mL/døgn, standard hydrering med tilsetninger. Hydreringen startes ca. 4 timer før syklofosfamid (kl. 06), skal gå kontinuerlig på 125 mL/m²/time (maks 250 mL/time). Hydreringen fortsettes til ca. 20 timer etter syklofosfamid (kl. 08 dag -5)
• Dag -5 og -4: 2000 mL NaCl 9 mg/mL iv/døgn, 8 timer pr. liter, oppstart 1 time før tiotepa
• Dag -3 til dag -1: Væskeinntak over 2000 mL/døgn, gi ev. ekstra NaCl. Obs, viktig å være godt hydrert ifm TBI

• Tiotepa skal infunderes gjennom et 0,2 µm filter

Generelt:

• Følg prosedyre Navlestrengsblod - infusjon av produkt hvor DMSO er fjernet
  • Det må avklares om lavmolekylært dekstran (Promiten) er tilgjengelig, ev. benytter Seksjon for celleterapi alternativ til dekstran i vaskeløsningen og produktet merkes
  • Dersom det avgjøres at DMSO ikke skal fjernes fra navlestrengsblod før infusjon, må tiltak (premedikasjon, overvåkning, etc.) avklares spesifikt med overlege og dokumenteres
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Helkroppsbestråling (TBI) med forutgående CT doseplan og informasjonssamtale på strålepoliklinikken skal være bestilt,  jfr. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
• Obs PJP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetorpim sulfa i støttemedikasjon

Ciklosporindosering (etter Seattle-protokollen):

Starter på dag -3

• Dag -3 tom dag +1 (morgendosen): 2 mg/kg x 2 iv eller 4 mg/kg x 2 po Deretter doseres etter serumkonsentrasjon. Infusjonstid 2 timer (06-08 og 18-20), lengre infusjonstid ved behov
• Dag +1: Overgang til peroral dosering (hvis ikke gjort tidligere).
  Peroral dose er ca. 50 % av iv dose, eller 2/3 ved samtidig bruk av peroral moderat/sterk CYP3A4-hemmer
• Videre ciklosporindosering etter tilstrebet serumkonsentrasjon:
  
  • Dag +1-30: 250-350 µg/L. OBS serumkreatinin!
  • Dag +31-60: 200-300 µg/L
  • Dag +61-90: 100-200 µg/L
  • Dag +91-150: nedtrapping til seponering hvis pasienten ikke har GvHD
• Ved mukositt gis ciklosporin iv i den aktuelle perioden. Dosen må tilpasses individuelt (ca. halvparten av den perorale dosen) etter konsentrasjonsmålinger

Mykofenolatmofetil (MMF):

Starter på dag -3

• Dag -3: 15 mg/kg x 3 (minimum 3 g og maksimum 4,5 g per dag).

  Gradvis dosereduksjon fra dag +60 til seponering innen dag +120. Raskere nedtrapping kan vurderes ved svært høy residivrisiko, utsatt nedtrapping kan vurderes ved redusert toleranse for ciklosporin. Ingen dosereduksjon for forsinket engraftment, men kan vurderes ved cytopenier senere i forløpet.

Fludarabin dosejusteres etter nyrefunksjon, se ovenfor under kurkriterier

Fludarabin og tiotepa er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Fludarabin, syklofosfamid og tiotepa: Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kondisjoneringen er av redusert intensitet, men likevel svært immunhemmende. Behandlingen er også gonadetoksisk, og redusert fertilitet må påregnes.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Fludarabin