Ansiktsskader

Ansiktsskader er vanlige ved voldshendelser, trafikk- og sykkelulykker og arbeidsrelaterte skader. Ansiktet er også utsatt ved etseskader og fremmedlegemer. Stumpe skader er vanligere enn skarpe traumer. Skadene vil som regel håndteres kjevekirurg og/eller øre-nese-halslege i etterkant av akuttforløpet. Øyelege eller plastikkirurg vil også involveres på indikasjon. Det er kun øre-nese-hals som har døgnkontinuerlig tilstedevakt av disse.

Vær ekstra oppmerksom på:

CNS-skade

Ansiktsskade kan være ledsaget av hodeskader og dette må alltid vurderes ved mottak. Stumpt traume mot hals kan i enkelte tilfeller lede til carotisdisseksjon/intimarulling med okklusjon av arteria carotis communis. Nevrokirurg/karkirurg skal kontaktes umiddelbart ved mistanke, MR angio er indisert. Ved CSF-lekkasje må man mistenke skallebasisfraktur.  

Luftveier

Større skader eller blødning i området kan kompromittere luftveier. Beredskap for intubasjon og tracheostomi må derfor være tilgjengelig ved alvorlig skade. Fremmedlegemer i munnhulen må fjernes, og hos bevisstløse pasienter som ikke er intubert/tracheostomert, må det legges inn svelgtube for å sikre at tungen ikke glir tilbake i svelget.

Blødning

Større blødninger bør tamponeres. Epistaxis kan stanses med ballongkateter. Ved mistanke om skallebasisfraktur må pakking av nesehule utføres med forsiktighet.

Grovreponering av kjevefrakturer og sikring med cerklage rundt tenner kan virke smertedempende, redusere blødning og redusere risikoen for luftveiskollaps. Større laserasjoner kan grovsutureres i mottak. Disse må i så fall revideres senere på operasjonsstue. Ved ukontrollerte større blødninger kan ligering eller coiling av a. carotis ext. vurderes.

Øyeskade

Øyeundersøkelse hører til initial undersøkelse ved ansiktsskader for diagnostikk av evt. CNS-skade, skade av øyet, skade av synsnerve, vurdering av evt. retrobulbær/subperiostal blødning og inneklemming evt. skade av øyemuskulatur. Obs redusert visus, svekket pupillereaksjon/afferent pupilledefekt og innskrenket motilitet. Lateral kantotomi og kantolyse bør utføres liberalt ved mistanke om orbitalt kompartmentsyndrom. Dette kan gjøres i lokalanestesi i mottak. Obs «white eyed» blow-out fraktur hos barn og unge med inneklemming av m. rectus inferior. Ledsages av innskrenket bevegelighet av øyet ved blikk opp. Ofte smerter og redusert almentilstand med kvalme og brekninger. Tilstanden bør opereres så snart som mulig (innen et døgn?) for å unngå fibrose av muskelen. Ved mistanke om skade på bulbus må øyelege kontaktes.

En grundig klinisk undersøkelse med inspeksjon og palpasjon vil avdekke de fleste ansiktsskader. Man må systematisk vurdere ansiktets regioner. CT ansikt, evt. med 3D rekonstruksjon er nødvendig for planlegging av operativ behandling. CT caput/cervikalcolumna vil oftest tas i samme seanse.

Øvre del av ansiktet:

Brudd i orbita vil ofte gi endringer i posisjon av bulbus (enophtalmus/hypoglobus) og diplopi. OBS! inneklemming av øyemuskulatur og orbitalt kompartmentsyndrom. Lateral kantotomi må vurderes raskt ved sistnevnte. Naso-orbita-ethmoidalskader (NOE) kan være betydelig kosmetisk skjemmende og er ekstremt vanskelige å korrigere sekundært. Adekvat primær diagnostikk og behandling er derfor viktig. Økt interkantalavstand (>35 mm) indikerer skade. Ved skade på sinus frontalis må indikasjon for kranialisering eller okkludering vurderes.

Mellomansikt

Nesefrakturer kan behandles operativt eller med lukket reponering. Septumhematom må evakueres. Kinnbensfraktur er en vanlig skade og kan gjerne palperes langs margo infraorbitalis. Hevelse kan kamuflere en innpressing av os zygomaticum. Ved arcusfraktur kan m. temporalis komme i klem med påfølgende gapebesvær. Horisontale overkjeve- og mellomansiktsfrakturer klassifiseres som Le Fort I, II og III avhengig av nivå. Ved dislokasjon vil det være malokklusjon.

Nedre del av ansikt

Mandibelfrakturer er som regel enkle å diagnostisere. De vil gi bittforandringer og gapebesvær. Ved komminutte frakturer kan tungen gli tilbake og kompromittere luftveier. Ved mindre traumer kan hevelse eller blødning i kjeveleddet også kunne gi bittavvik uten at det foreligger fraktur. Otoskopi bør som hovedregel utføres ved mandibulafrakturer, da kjeveleddskondylen kan forårsake brudd i ytre øregang.

Panfaciale frakturer

Dette er brudd i øvre-, midtre- og nedre del av ansiktet samtidig. Ansiktet blir bredere og profilen avflatet. Behandlingssekvens bør planlegges grundig. Rett posisjonering av os zygomaticum bilateralt vil være nøkkelen til reetablering av ansiktets bredde og lengde. 

Ansiktsfrakturer behandles i hovedsak med reponering og osteosyntese. Udisloserte frakturer som belastes i liten grad kan observeres. Unntaksvis kan frakturer reponeres uten osteosyntese. Dette gjelder særlig nesefrakturer, men også enkelte zygomafrakturer. Ved frakturer i kjevene der osteosyntese er vanskelig eller av andre årsaker ikke ønskelig, kan okklusjonen låses med såkalt intermaxillær fiksering, dvs. kjevelås, i tilhelingsperioden. Orbitavegger rekonstrueres gjerne med plate i alloplastisk materiale. Ved usikkerhet om operativ behandling er nødvendig kan man vente inntil 14 dager med operasjon av blow-out frakturer.

Osteosynteser i ansiktsskjelettet skal utføres etter fastlagte prinsipper, i hovedtrekk ad modum Champy, der det tas hensyn til belastning og der en utnytter ansiktets bærebjelker («facial buttresses») og muskelfunksjon til å stabilisere frakturene. Ved komminutte frakturer og atrofiske kjever kan belastningsbærende osteosyntesemateriale som rekonstruksjonsskinner benyttes. Osteosyntesen skal videre utføres i en gitt sekvens for å sikre korrekte dimensjoner og unngå «følgefeil». Ved store skader kan sekundære rekonstruktive prosedyrer med lapper og transplantater bli aktuelt.

Bløtdelsskader

Man bør ta hensyn til at skader i ansikt kan være kosmetisk skjemmende, og større bløtdelsskader bør behandles på operasjonsstue etter grundig rengjøring. Nøye suturering av skadet underliggende muskulatur utgjør ofte en betydelig forskjell på sluttresultatet.

Ved øyelokkskader som involverer øyelokkskanten, særlig skader medialt der tårekanal kan være avrevet må øyelege konsulteres.

Ved skade på n. facialis må det vurderes om primær sutur av nerven skal forsøkes. Konsulter plastikk- eller øre-nese-halskirurg. Tilsvarende gjelder for skade på ductus parotideus.

I hud brukes som hovedregel monofilament 5-0 eller lignende, i slimhinne og i muskel eller subcutant brukes typisk resorberbar sutur 4-0 eller 3-0. Nøyaktig adaptasjon er vesentlig.