Suprakondylære og kondylære humerusfrakturer barn

Brudd i alburegionen utgjør ca. 8 % av alle brudd hos barn. Av disse bruddene involverer 80 % det supracondylære området, 17% laterale humerus condyl og 12 % mediale epicondyl.

T-frakturer og frakturer i mediale condyl er sjeldne (<1 %).

Supracondylær humerusfraktur er en vanlig fraktur hos barn, hyppigst i 5-8 års alder, men forekommer fra 3-10 års alder. Dette er i prinsippet en ekstraarticulær fraktur, den går altså ikke ned i albueleddet. Hos de aller fleste (98%) er det en ekstensjonsskade i albueleddet, dvs. traume som medfører hyperekstensjon av albueleddet.

Inndeling:
Supracondylær humerusfraktur inndeles vanligvis i 3 alvorlighetsgrader:

Figur 1

(Rockwood 1998)

Type I (udisloserte frakturer) behandles med primær gips med minst 90 grader fleksjon i albueleddet. Fleksjonsstillingen forhindrer dislokasjon, men ved mye hevelse kan det bli trangt for kar/nerver anteriort i albuen (fossa cubiti). Man anbefaler derfor å legge en dorsal gipslaske med sirkulær gips distalt på underarmen og proximalt på overarmen slik at det ikke er noe gips i selve albuebøyen. Gipsen må legges slik at pronasjon og supinasjon kan finne sted uhindret. Pasienten bør ligge inne til observasjon natten over og albuen bør ligge høyt slik at hevelsen ikke blir større enn nødvendig. Total gipstid vanligvis ca. 4 uker.

Disloserte frakturer (type II og type III): Avdelingen sin hovedmetode for de disloserte frakturene er pinning. Strekk behandling som var vanlig tidligere, kan fortsatt brukes hvis spesielle forhold kommer inn, eller en ikke er fortrolig med teknikken ved pinning.

Figur 2

Type III Suprakondylær humerusfraktur med betydelig dislokasjon.

Lukket reposisjon med 2 Steinmann-pinner i kryss er anbefalt metodikk. Både for pasienten og for operatøren er det ønskelig at pasienten blir operert relativt raskt etter innkomsten. Dette fordi det da er mindre hevelse og lettere å operere. Det er derimot ikke nødvendig å gjøre det om natten, vent heller til neste morning. Hvis hånden er bleik og kald (kritisk ischemi) skal barnet opereres med en gang, uansett tid på døgnet.

Pasienten legges i ryggleie. Frakturen reponeres lukket. Først strekk i lengderetning med ekstendert albue i 1/2 til 1 min. Så fleksjon i albuen samtidig som en trykker olecranonspissen i distal og anterior retning.  Flekter til ca 120 grader og kontroller reposisjonen i gjennomlysning. I prinsippet skal frakturen være stabil etter at den er reponert og albuen er flektert over 90 grader. Gjenta reposisjonsmanøveren hvis nødvendig. Vær oppmerksom på rotasjonsfeil.

Metoden er en Steinmannpinne gjennom distale fragment fra ulnarsiden og en fra radialsiden slik at pinnene står i kryss. Vanligvis begynner man med den radiale pinnen (pga. n.ulnaris på ulnar siden). Husk at det er en god del brusk som man ikke ser på gjennomlysingen, man må derfor gå relativt langt distalt. Steinmannpinnen bores inn 30-45 grader med lengdeaksen til humerus fra epicondylen og gjennom motsatte corticalis i proximale fragment. Man har fortsatt sjansen til å korrigere evt. rotasjonsfeilstilling med den ene Steinmannpinnen på plass. Deretter setter man inn den andre Steinmannpinnen, vanligvis på ulnarsiden. Husk at nervus ulnaris ligger posteriort for epicondylen, slik at man prøver å unngå å komme for langt posteriort.

Vanligvis bruker man Steinmannpinner med tykkelse 1,6-2,0 mm. Steinmannpinnene lar man stikke ca. 3-4 cm ut gjennom huden og bøyes 90 grader. Deretter legger man på rikelig med foring og sirkulær kunstgips (Softcast). Kontroller sirkulasjonen nøye klinisk. Hvis man er i tvil, kan man ha glede av pulsoximeter på en finger, eller bedre måle trykket distalt på underarmen ved hjelp av Doppler.

Etterbehandling

Rtg.kontroll postoperativt. Pas. kan vanligvis sendes hjem 1 døgn postoperativt. Rtg.kontroll og klinisk kontroll etter 7-10 dager hvis en er usikker på stabiliteten, og 4 uker postoperativt. Gips og pinner fjernes 4 uker postoperativt på ortopedisk poliklinikk (torsdager).

Videre klinisk kontroll 3-6 mnd. etter skaden. Man kontrollerer da fleksjon og spesielt extensjonsevnen, foruten supinasjon og pronasjonsevne. Det viktigste er imidlertid å måle varus-/valgusstilling i albuen (måles med extendert albue og supinert underarm). Normalt er det ca. 10 grader valgus. Vanligste feilstilling er varus (ofte 10° ) og innadrotasjon av distale fragment, som korrigeres lite med veksten. Det kan være aktuelt å operativt korrigere dette senere.

Olecranon-strekk

Olecranonstrekk brukes ikke lenger i Norge.

Figur 3

Type III suprakondylær humerusfraktur med tydelig feilstilling, hevelse og misfarging i fossa cubiti.

Figur 4 Samme pasient som fig.1 og 2. Frakturen er lukket reponert og fiksert med to steinmannpinner. Gjenopprettet anatomisk vinkel mellom capitulum og humerusskaftet.

Figur 5 Rtg. front av samme pasient. Pinnene er bøyd utenfor huden og gipset inn. Pass på at det er god plass under gipsen i fossa cubiti ( se rtg fig. 4a og 4b).

Figur 6

Frakturer i laterale humerus condyl forekommer typisk hos barn i 6 års alder. 

Dette er en alvorlig skade som er lett å overse / undervurdere både klinisk og på røntgen. Frakturen kan se uskyldig ut på røntgen fordi en stor del av distale humerus i denne alderen består av brusk. 

Anslagsvis 60 % av alle frakturene gjennom laterale humerus condyl har en dislokasjon > 2 mm og skal behandles med åpen reposisjon og fiksering (oftest pinner). Behandlingsmessig bør frakturen betraktes som Salter-Harris type IV skade. Hvis en er i tvil er det vanligvis riktig å behandle disse operativt. 

Korrekt primærbehandlingen av disse frakturene er avgjørende, da det er meget vanskelig senere å korrigere en slik fraktur med feilstilling.

Figur 7

Lateral humeruskondylfraktur med betydelig dislokasjon

Figur 8 Frakturen er åpent reponert og fiksert med to steinmannpinner.

Figur 9 Pinnene gipses inn. Pass på at det er god plass under gipsen i fossa cubiti.

Flexormusklaturen til hånden fester på mediale humerus epicondyl. Dette er altså en avrivningsfraktur av apofysen fra distale humerus. Den forekommer typisk i alderen 9-14 år og 80 % er gutter. I ca. 50 % av tilfellene er skaden assosiert med albueluksasjon og hos 15% blir det avrevede fragmentet klemt fast inni albueleddet. Behandlingen avhenger bl.a. av grad av dislokasjon av fragmentet, instabilitet i leddet, affeksjon av nervus ulnaris. Lite dislokasjon indikerer gipslaske med øvelser allerede 3-4 dager etter skaden. Dislokasjon av fragmentet >5 mm og instabilitet drar i retning av operativ behandling.

Dette er en subluksasjon av radiushodet i distal retning gjennom ligamentum annulare. Typisk traksjon i barnets arm som er suppinert og ekstendert i albueleddet. Vanligst alder er 2-3 år. Relativt vanlig, men insidens usikker da mange ikke blir diagnostisert.

For diagnosen er sykehistorien viktig (drag i armen). Barnet bruker ikke armen skikkelig og har ubehag / gråter ved fleksjon/ekstensjon i albuen og ved forsøk på suppinasjon/pronasjon.

I typiske tilfeller burde røntgen være unødvendig. Øket avstand mellom caput radii / proximale radius og capitulum humeri kan i noen tilfeller (25 %?) påvises ved røntgen eller ultralyd.

Reponeres ved fleksjon i albuen og rotasjon i underarmen. Av og til kan en merke et knepp ved reposisjonen. Barnet begynner som regel å bruke armen spontant veldig raskt og dette bekrefter diagnosen. Røntgen eller kontroll er ikke nødvendig.

Frakturer i collum radii utgjør ca. 1% av alle frakturene hos barn. Brudd av selve caput radii er sjelden hos barn, sannsynligvis fordi det vesentlig består av brusk i denne alder. 90% av frakturene involverer fysen og collum radii. Typisk alder er 9-10 år, men spredning fra 4 til 14 år. Vanligste skademekanisme er valgus traume på ekstendert albue. Røntgen er avgjørende for diagnose og behandling.

Behandling

Akseptabel reposisjon hvis <45° vinkling, ingen translasjon og 50-60° suppinasjon og pronasjon ved klinisk undersøkelse.