Overarm - Supracondylær humerusfraktur barn

17.06.2024Versjon 1.6

Innledning 

Supracondylær humerusfraktur er en vanlig fraktur hos barn, hyppigst i 5-8 års alder, men forekommer fra 3-10 års alder. Dette er i prinsippet en ekstraartikulær fraktur, den går altså ikke ned i albueleddet.

Klinikk 

Hos de aller fleste (98 %) er det en ekstensjonsskade i albueleddet, dvs. traume som medfører hyperekstensjon av albueleddet.

 

Særlig ved de mest dislokerte frakturene er det stor fare for skade av arteria brachialis eller av de 3 hovednervene som passerer albueleddet (nervus medianus, nervus ulnaris eller nervus radialis). Affeksjon av en av nervene er funnet i ca. 7% av frakturene.

 

Man må derfor sjekke både sensibilitet og motorikk til disse 3 nervene i akuttmottaket før behandling og senere i forløpet etter primærebehandlingen. Likeledes må pulsasjon i arteria radialis og kapillærfylning i hånden undersøkes. Dette må journalføres.

Diagnostikk 

Røntgen i font og sideplan gir som regel diagnosen.

Klassifikasjon 

Supracondylær humerusfraktur inndeles i 3 alvorlighetsgrader etter Gartland:

 

Gartland-klassifikasjon
Type I:

Udislokert

Type II: Dislokert, men intakt bakre cortex. Fremre humerus‘ tangentlinje går anteriort for beinkjernen i capitulum humeri.
Type III: Dislokert uten cortical kontakt, ofte med betydelig dislokasjon.

 

 Gartland I
Gartland I

 Gartland II
Gartland II

 Gartland III
Gartland III

 Ventral dislokasjon
Ventral dislokasjon

Behandling 

Udisloserte frakturer (Gartland I)

Type I (udisloserte frakturer) behandles med primær gips med minst 90 grader fleksjon i albueleddet. Fleksjonsstillingen forhindrer dislokasjon, men ved mye hevelse kan det bli trangt for kar/nerver anteriort i albuen (fossa cubiti). Man anbefaler derfor å legge en dorsal gipslaske med sirkulær gips distalt på underarmen og proximalt på overarmen slik at det ikke er noe gips i selve albuebøyen. Gipsen må legges slik at pronasjon og supinasjon kan finne sted uhindret. Pasienten bør ligge inne til observasjon natten over og albuen bør ligge høyt slik at hevelsen ikke blir større enn nødvendig.

 

Disloserte frakturer (Gartland II og III)

Avdelingen sin hovedmetode for de disloserte frakturene er pinning. Lukket reposisjon med 2 Steinmann-pinner i kryss er anbefalt metodikk. Både for pasienten og for operatøren er det ønskelig at pasienten blir operert relativt raskt etter innkomsten. Dette fordi det da er mindre hevelse og lettere å operere. Det er derimot ikke nødvendig å gjøre det om natten, vent heller til neste morning. Hvis hånden er bleik og kald (kritisk ischemi) skal barnet opereres med en gang, uansett tid på døgnet.

Operasjonsteknikk - lukket reposisjon og pinning 

Pasienten legges i ryggleie. Frakturen reponeres lukket. Først strekk i lengderetning med ekstendert albue i 1/2 til 1 min. Så fleksjon i albuen samtidig som en trykker olecranonspissen i distal og anterior retning. Flekter til ca 120 grader og kontroller reposisjonen i gjennomlysning. I prinsippet skal frakturen være stabil etter at den er reponert og albuen er flektert over 90 grader. Gjenta reposisjonsmanøveren hvis nødvendig. Vær oppmerksom på rotasjonsfeil.

 

Metoden er en Steinmannpinne gjennom distale fragment fra ulnarsiden og en fra radialsiden slik at pinnene står i kryss. Vanligvis begynner man med den radiale pinnen (pga. n.ulnaris på ulnar siden). Husk at det er en god del brusk som man ikke ser på gjennomlysingen, man må derfor gå relativt langt distalt. Steinmannpinnen bores inn 30-45 grader med lengdeaksen til humerus fra epicondylen og gjennom motsatte corticalis i proximale fragment. Man har fortsatt sjansen til å korrigere evt. rotasjonsfeilstilling med den ene Steinmannpinnen på plass. Deretter setter man inn den andre Steinmannpinnen, vanligvis på ulnarsiden. Husk at nervus ulnaris ligger posteriort for epicondylen, slik at man prøver å unngå å komme for langt posteriort.

 

Vanligvis bruker man Steinmannpinner med tykkelse 1,6-2,0 mm. Steinmannpinnene lar man stikke ca. 3-4 cm ut gjennom huden og bøyes 90 grader. Deretter legger man på rikelig med foring og sirkulær kunstgips (Softcast). Kontroller sirkulasjonen nøye klinisk. Hvis man er i tvil, kan man ha glede av pulsoximeter på en finger, eller bedre måle trykket distalt på underarmen ved hjelp av Doppler.

 

Figur 3
Figur 3 Type III suprakondylær humerusfraktur med tydelig feilstilling, hevelse og misfarging i fossa cubiti.
Type III suprakondylær humerusfraktur med tydelig feilstilling, hevelse og misfarging i fossa cubiti.

 

Figur 4
Figur 4 Samme pasient som fig.1 og 2. Frakturen er lukket reponert og fiksert med to steinmannpinner. Gjenopprettet anatomisk vinkel mellom capitulum og humerusskaftet.
Samme pasient som fig.1 og 2. Frakturen er lukket reponert og fiksert med to steinmannpinner. Gjenopprettet anatomisk vinkel mellom capitulum og humerusskaftet.

Figur 5
Figur 5 Rtg. front av samme pasient. Pinnene er bøyd utenfor huden og gipset inn. Pass på at det er god plass under gipsen i fossa cubiti
Rtg. front av samme pasient. Pinnene er bøyd utenfor huden og gipset inn. Pass på at det er god plass under gipsen i fossa cubiti

Etterbehandling 

Total gipsetid er 4 uker både ved konservativ behandling og operativ behandling. De opererte kan vanligvis sendes hjem 1 døgn postoperativt. Husk post-operativt røntgen og sjekk alltid distal nevrovaskulær status før utreise.

 

Figur 6
Figur 6

Kontroll 

Røntgenkontroll med gips og pinnefjerning 4 uker postoperativt. Ev. tidlig kontroll 7-10 dager post-operativt hvis man er usikker på stabiliteten.

 

Videre klinisk kontroll 4 mnd. etter skaden. Man kontrollerer da fleksjon og spesielt extensjonsevnen, foruten supinasjon og pronasjonsevne.

 

Det viktigste er imidlertid å måle varus-/valgusstilling i albuen (måles med ekstendert albue og supinert underarm). Normalt er det ca. 10 grader valgus.

Komplikasjoner 

Vanligste feilstilling er varus (ofte 10°) og innadrotasjon av distale fragment, som korrigeres lite med veksten. Det kan være aktuelt å operativt korrigere dette senere.