Akutt kols- og astmaforverring

En kolsforverring er en forverring av luftveissymptomer som krever tilleggsbehandling. 80% forårsakes av infeksjoner (1). Andre årsaker er luftforurensing, manglende etterlevelse av medisinerer m.m. (2).

Prediktorer for kolsforverring (1, 3):

1. Gjennomgått forverringer siste år

2. Spirometrisk alvorlighetsgrad

3. Høy symptombyrde (CAT skår >20)

4. Høyt antall eosinofile hvite blodceller

Gradering av kolsforverringer (2):

Lett kolsforverring kan håndteres med anfallsmedisiner.

Moderat kolsforverring krever antibiotika og/eller prednisolon.

Alvorlig kolsforverring krever sykehusinnleggelse.

Symptomer og funn: Tungpust, økt slim eller purulent slim og hoste er klassiske symptomer. Ved klinisk undersøkelse finner man som regel økt respirasjonsfrekvens ( >20/min). Respirasjonslyd er ofte svekket eller man kan høre pipelyder. Takykardi ( >100 slag/min), interkostale inndragninger ved inspirasjon, bruk av aksessorisk muskulatur. Somnolens/forvirringstilstand er et alvorlig tegn. Feber er et infeksjonstegn.

Risiko for å dø av en kolsforverring henger sammen med alder, komorbiditet, grad av luftveisobstruksjon, hvorvidt man utvikler respiratorisk acidose med behov for ventilasjonsstøtte og alvorlighetsgrad av infeksjon.

Vurder etter alvorlighetsgrad av symptomer. Blodgass tas på liberal indikasjon, alltid ved SpO2 < 92%. Blodprøver. Røntgen.

1. Oksygen

Titrer etter SpO2 til adekvat oksygenmetning:

Start med 1-2 L på nesekateter.

• ved CO2-retensjon; behandlingsmål SpO2 85-90%.
• ingen CO2-retensjon (pCO2 < 6 kPa); behandlingsmål SpO2 > 90%.

2. Inhalasjoner

β₂ agonist og antikolinergika i forstøver, for eksempel: Salbutamol (Ventoline) 5 mg x 6/døgn og Ipratropium (Atrovent) 0,5 mg x 4/døgn.

3. Perorale steroider

Prednisolon 30 mg i 5 dager (4). Kan gis i.v. dersom pasient er ute av stand til å få i seg medikasjon p.o.

F. eks: Hydrokortison (Solu-Cortef) 250 mg i.v.

4. Antibiotika

Gis ved økt slim/purulens, samt dyspnoe eller infeksjonsklinikk. Ampicillin iv. 1 g x 4, eller Amoxicillin p.o 500 mg x 3 er ofte førstehåndspreparater. Se KOLS-forverring (Antibiotikabruk i sykehus).

5. Behandle komorbiditet

Vurder om annen sykdom medvirker til tungpust, behandle underliggende årsak, f. eks diuretikabehandling ved hjertesvikt.

6. Terbutalin (Bricanyl)

Ved utilstrekkelig effekt kan Bricanylinfusjon forsøkes.

7. Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV)

Respiratorisk acidose, pH < 7,35 og hyperkapni, PaCO2 > 6 kPa er indikasjon for NIV (se påfølgende kapittel). BiPAP-behandling startes i Akuttmottak. Ved respirasjonssvikt type I (hypoksi) tross adekvat oksygenbehandling kan CPAP vurderes.

8. Behandlingsbegrensinger

Vurder HLR-status og om pasienten er respiratorkandidat ut i fra habituelt funksjonsnivå, lungefunksjon, alder og komorbiditet. Skal alltid gjøres ved oppstart BIPAP-/CPAP-behandling.

9. Intubasjon

Vurder behov for akutt intubasjon (respiratorbehandling) ved respirasjonsstans, utslitt pasient, agitasjon/konfusjon, fall i bevissthetsnivå, økt hypoksi og hyperkapni, vedvarende respirasjonsfrekvens > 35, alvorlig acidose pH < 7,25. Pasient som ikke tolererer/aksepterer NIV-behandling.

10. Videre håndtering på post og ved utskrivelse

Henvis til lungefysikalsk behandling for slimmobiliserende tiltak. Røykere oppfordres til å slutte og gis tilbud om røykeplaster under inneleggelse. Anbefal influensa-, pneumokokk- og koronavaksine. FHI anbefaler også boostervaksine mot kikhoste (DTP) hvert 10. år. RS-vaksine kan vurderes. Inhalasjonsmedisiner optimaliseres. Eosinofile ≥ 0.3 x 10⁹ celler/L tyder på god respons på inhalasjonssteroid, og dette bør legges til om pasienten ikke allerede bruker det. For pasienter som bruker inhalasjonssteroid hvor eosinofile er lave med gjentatte pneumonier, eller hvor inhalasjonssteroid ble startet på feil grunnlag, må inhalasjonssteroid revurderes. Gå gjennom inhalasjonsteknikk, særlig ved oppstart av nye inhalatorer. Alle må få anbefaling om å øke aktivitetsnivå/trening. Pasienter som kan gå uten gåhjelpemidler og som er motivert for deltakelse på lungerehabilitering, kan henvises til dette. Sett opp oppfølging for de som har hatt respirasjonssvikt 4 uker etter utskriving fra sykehus (4).

Risiko for død er 22% første år etter første sykehusionnleggelse for kols med kardiovaskulær sykdom som hyppigste dødsårsak (5). Kols er ofte en polimorbid sykdom. Kols og hjerte/karsykdom har samme risikofaktorer. Prednisolonbruk og høydosert inhalasjonssteroid gir risiko for osteoporose. Inaktivitet og sosial isolasjon øker risiko for depresjon og angst.

Alvorlige astmaanfall har ofte en utløsend trigger, slik som viral/bakteriell luftveisinfeksjon, luftveisallergener eller forurensing og kan forekomme også hos pasienter som til vanlig er velkontrollert.

Målet med initial behandling er bronkodilatasjon, lindre luftveisobstruksjon og å korrigere eventuell hypoksi. Deretter handler det om å forebygge tilbakefall. Astmaanfall kan bli livstruende med behov for intubering og respiratorbehandling. Bli derfor hos pasienten inntil stabilisering og vurder tilstanden fortløpende.

Prediktorer for astmarelatert død (6)

• Tidligere alvorlig astma med behov for intubering/mekanisk ventilasjon.
• Sykehusinnleggelse eller legevaktkontakter for astma siste år.
• Pågående eller nylig avsluttet prednisolonkur for astma.
• Fravær av inhalasjonssteroid hos astmapasient.
• Overforbruk av β2 agonist ( >1 beholder/måned).
• Psykiatrisk sykehistorie/psykososiale problemer
• Dårlig etterlevelse av astmabehandling.
• Kjent matvareallergi hos pasient med astma.
• Komorbiditet og kompliserende sykdom øker risiko, bl.a. diabetes, arytmi og pneumoni

Alarmtegn er sliten pasient som må sitte huket framover for å få puste, fravær av respirasjonslyder ved auskultasjon og påvirket sensorium med forvirring eller somnolens. Klinisk vurdering av alvorlighetsgrad gjøres på grunnlag av symptomer, funn og enkle undersøkelser som SaO2, blodgass og eventuelt PEF.

Intubering og respiratorbehandling vurderes ved utslitt pasient, forvirring, redusert bevissthetsnivå, respirasjonsstans, takypnoe > 35, alvorlig acidose med pH < 7,25, økende hypoksi og eventuelt hyperkapni. Det finnes ingen faste kriterier for når intubasjon er påkrevd, og avgjørelse tas i samråd med anestesi.

GINA anbefaler hyppig klinisk vurdering og at behandlingseffekt evalueres ved måling av PEF eller ved spirometri 1 time etter behandlingsstart. Ved langvarige anfall blir pasientene ofte dehydrerte og trenger rikelig væsketilførsel. Monitorer elektrolyttbalanse.

Tabell 1. Klinisk vurdering av astmaanfall

Blodgass

Skal tas ved SpO2 < 92%

Blodprøver

Infeksjonsprøver, differensialdiagnostisk mot hjerte/karsykdom

Lungerøntgen

For å utelukke andre tilstander pneumothorax, pneumomediastinum, pneumoni

Lungefunksjonsundersøkelser

PEF, spirometri. Prioriteres ikke ved dårlig pasient.

Differensialdiagnoser

Pneumothorax, astma kardiale, pneumoni, fremmedlegeme, lungeemboli, anafylaksi, hyperventilasjonsanfall, stemmebåndsdysfunksjon (ofte inspiratorisk stridor på hals, forekommer isolert eller sammen med astma), atelektase, pneumomediastinum med mer.

1. Oksygen

Start med 4-5 liter/min og titrer raskt til arteriell O₂-metning 93%-95%. Juster etter blodgassmåling (PaO2 > 8 kPa), som gjentas etter 30-60 minutter og vær obs på kronisk respirasjonssvikt med hyperkapni. Slike pasienter kan på denne dose gå i CO2-narkose. Gravide bør ha SpO2 >95%.

2. Inhalasjoner (β₂ agonist og ipratropium på forstøver, alternativt spray på inhalasjonskammer)

Førstehåndsmedikament: Salbutamol 2 mg/ml, 2,5 ml (totalt 5 mg) på forstøver med oksygen som drivgass. Kan gis hvert 20 mimutt den første timen, deretter intermitterende 4-8 ganger i døgnet.

Ipratropium (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml (totalt 0,5 mg) på forstøver. Man regnes som fulldosert på 4 doser i døgnet og effekt utover dette er usikkert. (Maksimalt kan man gi 8 doser per døgn).

Alternativ ved spray på inhalasjonskammer

Salbutamol 0.1 mg/dose x 8 (Gjenta etter 5 minutter) eller formoterol/budesonid 200/6, 2 inhalasjoner (Maksimalt 12 doser/døgn)

Ipratropium 20 ug/dose x 4, kan gjentas 4 ganger i løpet av døgnet

3. Kortikosteroider (effekt inntrer over timer. p.o behandling er like effektive som i.v.)

Gi til alle. F. eks Prednisolon 30-40 mg x 1, alternativt 1 mg/kg (maks 50 mg) eller 60 mg dersom pasient allerede hadde høydosert inhalasjonssteroid eller p.o. steroid før innleggelse. Intravenøs steroid gis dersom det er vanskelig å få gitt pasienten p.o. behandling: Metylprednisolon (Solu-Medrol) 40 mg eller hydrokortison (Solu-Cortef) 250 mg x 1.

Senere: Prednisolon 30-40 mg x 1 (60 mg hos de som står fast på perorale steroider hjemme) eller metylprednisolon (Solu- Medrol) 32 mg x 1. Vanligvis rekker 3-5 dagers steroidbehandling, deretter bråseponering med mindre pasienten har brukt dette over 2 uker hvor nedtrapping anbefales. Vurder ulcusprofylakse dersom risiko framkommer i anamnese.

TILLEGGSBEHANDLING VED MANGLENDE RESPONS

4. Magnesiumsulfat 2g

«Magnesiumsulfat iv. v/akutt astma + KOLS» i Meona. Brukes ikke rutinemessig da dokumentasjon er mangelfull, men kan forsøkes ved liten/manglende respons på standardbehandling. Kontraindikasjoner: Alvorlig nyresvikt. AV overledningsforstyrrelser. Hypotensjon.

5. Terbutalininfusjon

«Bricanyl postblanding 25ug/ml i.v» i Meona. Brukes ikke rutinemessig da dokumentasjon er mangelfull. GINA går så langt som å fraråde bruk ved astmaforverring grunnet begrenset dokumentert effekt, uheldig sikkerhetsprofil og at det ikke er vist bedre respons av dette enn ved bruk av β₂ agonist alene (6). Kan forsøkes ved liten/manglende respons på standardbehandling. Doseres automatisk i Meona etter vekt.

6. Antibiotika

Antibiotikabehandling anbefales kun ved holdepunkt for lungeinfeksjon, feber, purulent ekspektorat eller radiologiske tegn til pneumoni, følg HDIR, Antibiotika i sykehus. Høydose kortikosteroider skal startes før antibiotika vurderes.

7. CPAP / BIPAP

Ikke etablert behandling ved status astmaticus (relativ kontraindikasjon). Nøye overvåking og intubasjonsberedskap nødvendig dersom NIV skal forsøkes ved alvorlig astmaanfall for å unngå respiratorbehandling, se CPAP eller BiPAP ved akutt respirasjonssvikt

8. Respirator

Vurder fortløpende ved dårlig pasient og dårlig behandlingsrespons. Aktuelt ved: Respirasjonsstans, utslitt pasient, forvirring, fallende bevissthetsnivå, fallende pO₂ og evt. stigende pCO₂, vedvarende respirasjonsfrekvens > 35, alvorlig acidose (pH < 7,25), og der pasienten ikke tåler/ikke aksepterer NIV.

9. Sedasjon

MÅ UNNGÅS ved akutte astmaanfall på grunn av risiko for respirasjonsdepresjon.

Bærebjelken i all astmabehandling er inhalasjonssteroider. Benytt GINA behandlingstrapp for behandling (6). Pasient henvises lungepoliklinikk for oppfølgingstime etter innleggelse.