Akutt KOLS- og astmabehandling

KOLS-eksaserbasjon defineres som en forverring av luftveissymptomer som krever tilleggsbehandling. Behov for sykehusinnleggelse definerer en alvorlig eksaserbasjon.

Infeksjon er hyppigste utløsende faktor. Symptomer og tegn: Tetthet i brystet, økt slim, pipelyder/svekket respirasjonslyd, forlenget ekspirium, takykardi, økt respirasjonsfrekvens, interkostale inndragninger ved inspirasjon, feber, somnolens og forvirringstilstand.

Risiko for å dø av en KOLS-eksaserbasjon henger sammen med utvikling av respiratorisk acidose, komorbiditet, alder og behov for ventilasjonsstøtte.

Vurder alvorlighetsgrad av symptomer. Blodgass. Lungerøntgen.

1. Oksygen

Titrer etter SpO2 til adekvat oksygenmetning:

Start med 1-2 L på nesekateter.

• ved CO2-retensjon; behandlingsmål SpO2 85-90%.
• ingen CO2-retensjon (pCO2 < 6 kPa); behandlingsmål SpO2 > 90%.

2. Inhalasjoner

β₂ agonist og antikolinergika i forstøver, for eksempel: Salbutamol (Ventoline) 5 mg x 6/døgn og Ipratropium (Atrovent) 0,5 mg x 4/døgn.

3. Perorale steroider

Prednisolon 30 mg i 5-7 dager. Kan gir i.v. dersom pasient er ute av stand til å få i seg medikasjon p.o., f. eks: Hydrokortison (Solu-Cortef) 250 mg i.v.

4. Antibiotika

Gis ved økt mengde purulent oppspytt, samt dyspnoe eller infeksjonsklinikk. Penicillin iv., eller Amoxicillin p.o er ofte førstehåndspreparater. Se KOLS-forverring (Antibiotikabruk i sykehus).

5. Behandle komorbiditet

Vurder om annen sykdom medvirker til tungpust, behandle underliggende årsak, f. eks diuretikabehandling ved hjertesvikt.

6. Terbutalin (Bricanyl)

Ved utilstrekkelig effekt kan Bricanylinfusjon forsøkes.

7. Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV)

Respiratorisk acidose, pH < 7,35 og hyperkapni, PaCO2 > 6 kPa er indikasjon for NIV (se påfølgende kapittel). BiPAP-behandling startes i Akuttmottak. Ved respirasjonssvikt type I (hypoksi) tross adekvat oksygenbehandling kan CPAP vurderes.

8. Behandlingsbegrensinger

Vurder HLR-status og om pasienten er respiratorkandidat ut i fra habituelt funksjonsnivå, lungefunksjon, alder og komorbiditet. Skal alltid gjøres ved oppstart BIPAP-/CPAP-behandling.

9. Intubasjon

Vurder behov for akutt intubasjon (respiratorbehandling) ved respirasjonsstans, utslitt pasient, agitasjon/konfusjon, fall i bevissthetsnivå, økt hypoksi og hyperkapni, vedvarende respirasjonsfrekvens > 35, alvorlig acidose pH < 7,25. Pasient som ikke tolererer/aksepterer NIV-behandling.

10. Videre håndtering på post

Henvis til lungefysikalsk behandling. Røykere oppfordres til røykeslutt. Anbefaling om influensa-, pneumokokk- og koronavaksine og lungerehabilitering gis før utreise, medikamentliste optimaliseres inkl. trening på inhalasjonsteknikk.

Astmaanfall er ofte trigget av en utløsende årsak, slik som viral luftveisinfeksjon, eksponering for allergener eller luftforurensing. Svært alvorlige forverringer er også sett hos pasienter som til vanlig er velkontrollert.

Mål med initial behandling er å korrigere hypoksi, samt bronkodilatasjon for å lette luftveisobstruksjonen, deretter å forebygge tilbakefall. Astmaanfall kan bli livstruende med behov for intubering og respiratorbehandling. Bli hos pasienten til stabilisering og vurder fortløpende tilstanden.

Pasienter med økt risiko for astmadød ved forverrelse:

• Tidligere alvorlig astma med behov for intubering/mekanisk ventilasjon.
• Sykehusinnleggelse grunnet astma siste år.
• Bruk eller har hatt kur med perorale kortikosteroider.
• Avsluttet bruk av inhalasjonssteroid.
• Hyppig behov for β2 agonist ( >1 beholder/måned).
• Psykiatrisk sykehistorie/psykososiale problemer inkludert bruk av sedativa.
• Dårlig etterlevelse av astmabehandling.
• Kjent matvareallergi hos pasient med astma.

Alarmtegn er sliten pasient som må sitte huket framover for å få puste, fravær av respirasjonslyder ved auskultasjon og påvirket sensorium med forvirring eller somnolens. Klinisk vurdering av alvorlighetsgrad gjøres på grunnlag av symptomer, funn og enkle undersøkelser som SaO2, blodgass og eventuelt PEF.

Intubering og respiratorbehandling vurderes ved utslitt pasient, forvirring, redusert bevissthetsnivå, respirasjonsstans, takypnoe > 35, alvorlig acidose med pH < 7,25, økende hypoksi og eventuelt hyperkapni. Det finnes ingen faste kriterier for når intubasjon er påkrevd, og avgjørelse tas i samråd med anestesi.

GINA anbefaler hyppig klinisk vurdering og at behandlingseffekt evalueres ved måling av PEF eller ved spirometri 1 time etter behandlingsstart. Ved langvarige anfall blir pasientene ofte dehydrerte og trenger rikelig væsketilførsel. Monitorer elektrolyttbalanse.

Differensialdiagnoser

Pneumothorax, astma kardiale, pneumoni, fremmedlegeme, lungeemboli, anafylaksi, hyperventilasjonsanfall, stemmebåndsdysfunksjon (ofte inspiratorisk stridor på hals, forekommer isolert eller sammen med astma), atelektase, pneumomediastinum med mer.

Husk ØH RTG thorax for avklaring, spesielt ved respiratorisk besværet pasient.

Tabell 1. Klinisk vurdering av astmaanfall

1. Oksygen

Start med 4-5 liter/min og titrer raskt til arteriell O₂-metning ≥ 93% eller PaO2 > 8 kPa. Juster etter blodgassmåling, som gjentas etter 30 og 60 minutter.

2. Inhalasjoner

β₂ agonist og ipratropium i forstøver.

Salbutamol (Ventoline) 5 mg og ipratropium (Atrovent) 0,5 mg.

Salbutamol kan vurderes gitt kontinuerlig første timen, senere med intervall. Ipratropium kan gjentas hver time initialt, maks. 6 ganger første døgnet.

3. Kortikosteroider

Effekt inntrer over timer. P.o behandling er like effektive som i.v.

Prednisolon 60 mg p.o. eller i.v. metylprednisolon (Solu-Medrol) 40 mg, deksametason (Decadron) 8 mg eller hydrokortison (Solu-Cortef) 250 mg. Senere: metylprednisolon (Solu- Medrol) 32 mg x 1 eller Prednisolon 40 mg x 1 (60 mg hos de som står fast på perorale steroider hjemme). Vanligvis 5-7 dager p.o steroidbehandling, deretter bråseponering med mindre pasienten har brukt dette over lengere tid.

TILLEGGSBEHANDLING VED MANGLENDE RESPONS

4. Magnesiumsulfat 2g

«Magnesiumsulfat iv. v/akutt astma + KOLS» i Meona.

Kontraindikasjoner: Alvorlig nyresvikt. AV overledningsforstyrrelser. Hypotensjon.

5. Terbutalininfusjon

«Bricanyl postblanding 25ug/ml i.v» i Meona.

Doseres automatisk i Meona etter vekt.

6. Antibiotika

Antibiotikabehandling anbefales kun ved holdepunkt for lungeinfeksjon, feber, purulent ekspektorat eller radiologiske tegn til pneumoni. Høydose kortikosteroider skal startes før antibiotika vurderes.

7. CPAP / BIPAP

Ikke etablert behandling ved status astmaticus (relativ kontraindikasjon). Intubasjonsberedskap nødvendig dersom NIV skal forsøkes ved alvorlig astmaanfall for å unngå respiratorbehandling (se eget kapittel om CPAP- og BiPAP-behandling).

8. Respirator

Vurder fortløpende ved dårlig pasient og dårlig behandlingsrespons.

Aktuelt ved: Respirasjonsstans, utslitt pasient, forvirring, fallende bevissthetsnivå, fallende pO₂ og evt. stigende pCO₂, vedvarende respirasjonsfrekvens > 35, alvorlig acidose (pH < 7,25), og der pasienten ikke tåler/ikke aksepterer NIV.

9. Sedasjon

MÅ UNNGÅS ved akutte astmaanfall.