S82.6 Fraktur laterale malleol

Brudd i laterale malleol er det hyppigste bruddet i ankel og står for 55 % av ankelfrakturene.

• Obs ledsagende syndesmoseskade.
• Man kan se på ankelleddet som en ring som består av både beinete strukturer og leddbånd.Dersom ringen er brutt 2 steder er ankelen ustabil og skaden må opereres.
• Instabilitet og inkongruens i ankelleddet disponerer for tidlig artroseutvikling.

Skademekanisme

• Hyppigst overtrakk med supinasjonstraume.

Anamnese

• Hvordan skjedde skaden? Stor energi involvert eks. fall fra stor høyde?
• Skadetidspunkt?
• Har pasienten gått på foten etter skaden? Belastning utelukker ikke fraktur, men kan si litt om stabiliteten i bruddet.
• Funksjonsnivå før skaden. Vil pasienten klare å avlaste?

• Hevelse og hematom over laterale malleol.
• Palper benet strukturer i ankel inklusiv basis av 5. metatars og hele fibula.
• Medial status?
• Palp.øm over syndemosen?
• Feilstilling? Hudpåstand? Hudskade? Åpent brudd?
• Perifer karstatus og sensibilitet noteres.
• Squeeze-test. Squeezetesten er positiv hvis det foreligger smerte distalt svarende til den fremre syndesmosen/membrana interossea ved kompresjon av leggens midtre del. Husk alltid å sammenligne med motsatt side.

Røntgenrojeksjoner

• Front
• Gaffelbilde - front 15 grader innadrotert
• Sidebilde

Front	Gaffelbilde	Side

• Weber A: Fraktur under syndesmosenivå
• Weber B: Fraktur i syndemosenivå
• Weber C: Fraktur over syndesmosenivå

I Illustrasjonen er hentet fra artikkelen Canton G et al. Fibula fractures management

Weber A

• De fleste kan behandles konservativt med støttebind og belastning til smertegrensen.Man kan eventuelt anlegge gipslaske som smertelindring frem til første kontroll.
• Avulsjonsfrakturer fra tuppen av laterale malleol behandles nesten uten unntak konservativt.
• Ved øvrige Weber A frakturer kfr. OT ved stor dislokasjon/rotert fragment.

Weber B

1. Talus står på plass, lite dislosert fraktur

Definisjon:

• Ingen økt medial sprik dvs. mindre enn 1 mm forskjell mellom MCS og SCS på gaffelbildet.
• Maks 2 mm dislokasjon på frontbildet.
• Maks 4 mm diastase på sidebildet.

• Konservativ behandling med gips/ortose i 6 uker. Initialt anlegges en gipslaske.Skifte til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose ved 1. kontroll.
• Pasienten tillates belastning til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose.
• Hos pasienter som ikke klarer å avlaste pga dårlig balanse eller dårlig compliance forsterkes gipslasken med syntetisk laske.
• Ved eldre skade med lite hevelse kan man anlegge sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose med en gang.

MCS - Medial clearspace - medial sprik Måles som avstand mellom mediale talus og laterale del av mediale malleol,parallelt med og 5 mm nedenfor mediale leddflate på talus.	SCS - Superior clearspace- høyden på leddspalten Måles som avstand mellom mediale del av talus og tibialeddflaten vinkelrett på mediale talusleddflate.

2. Talus står på plass,dislosert fraktur eller mindre avulsjon bakre malleol

Definisjon:

• Ingen økt medial sprik, dvs.mindre enn 1 mm forskjell mellom MCS og SCS på gaffelbildet.
• Mer enn 2 mm dislokasjon på front.
• Mer enn 4 mm diastase på sidebilde.
• Og/eller et lite skallfragment på bakre malleol.

• Behandles på HUS/HSD som vil kalle pasienten inn til belastningsbilder og vurdering etter 4–7 dg.
• Anlegg en primær gipslaske.
• Vurder om pasienten kan sendes hjem. Kontakt OT forvakt/ LIS 3 SKOT.

3. Talus står lateralisert

• Økt medial sprik dvs. mer enn 1 mm forskjell mellom MSC og SCS.

A. 4–7 mm medial clearspace

• Anlegg en primær gipslaske.
• Kontakt OT for belastningsbilder innen 1 uke.
• Resultatet av belastninsgbildene vil avgjøre om det blir operasjon eller ei. Kfr. flytskjema :Isolert Weber B fraktur.

B. > = 7 mm medial clearspace

• Indikasjon for operasjon.
• Grovreponer frakturen ved stor feilstilling.
• Anlegg en midlertidig gipslaske.
• Innlegges akutt etter grovreponering,sterke opiatkrevende smerter eller hvis pasienten ikke klarer seg hjemme.
• Kontakt OT forvakt/LIS3 SKOT hvis pasienten kan vente hjemme.

Weber C

• Skal som hovedregel henvises for operasjon med mindre det har vært et direkte traume og det er manglende status forøvrig i ankel.

• Grovreponer ved stor feilstilling.Anlegg gipslaske.Innlegges akutt etter grovreponering,sterke opiatkrevende smerter eller hvis pasienten ikke klarer seg hjemme i påvente av operasjon.

• Høy Weber C (Maisonneuve) - fraktur i øvre del av fibula som oppstår i tilknytning til ankelskade/indirekte traume. Anlegg gipslaske. Henvises for vurdering med tanke på operasjon.

1. Talus står på plass.
2. Talus står lateralisert eller det foreligger økt avstand i syndesmosen dvs. økt tibiofibular clear space (TFCS).
   • Indikasjon for operasjon med fiksasjon av syndesmosen.
   • Pasienten vil bli kalt inn på ortopedisk poliklinikk for testing i gjennomlysning etter 4–7 dager.
   • Ustabil ankel ved testing: opereres med fiksasjon av syndemosen.

NB! vurder om det er behov for tromboseprofylakse - gjelder alle typer ankelfraktur.

Weber A

• Stor feilstilling/rotert fragment.

Weber B

• Medial sprik - MCS > 7mm - > henvises/innlegges for operasjon.
• Medial sprik - MCS 4–7 mm - > henvises for belastningsbilder.

• Ingen medial sprik men > 2 mm dislokasjon i front - > henvises for belastningsbilder.
• Ingen medial sprik men > 4 mm diastase i side - > henvises for belastningsbilder.
• Og/eller et lite skallfragment på bakre malleol - > henvises for belastningsbilder.

Weber C

• "Alle"

Pasienten innlegges alltid akutt hvis:

• Det har vært behov for grovreponering eller det foreligger åpent brudd.
• Behov for sterkere smertestillende enn Tramadol eller kodein.
• Hvis pasienten ikke klarer seg hjemme (ev. kommunal ØHD seng).

Hvis pasienten kan vente hjemme i påvente av vurdering/operasjon: kontakt vakthavende OT eller LIS3 SKOT.

Konservativ behandling

• Kontroll etter 2 uker med rtg. og skifte til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose.
• Vurder om det er behov for tromboseprofylakse
• NB! bruk av sidestabiliserende ankelortose forutsetter at pasienten kan samarbeide og klarer ta av ortosen og vaske/lufte huden. Man må og vurdere om huden tåler bruk av ortose.
• Pasienten tillates belastning til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips/ortose.
• Pasienter som får sidestabiliserende ankelortose sendes opp til fysio ved overgang til ortose.
• Avsluttende kontroll etter 6 uker. Pasienten sendes opp til fysioterapeut for instruksjon i øvelser for bevegelse, styrke og stabilitet.

• Elevasjon av foten.
• Snarlig kontakt ved stram gips eller gnag fra gips. Pasienten får med skriftlig info om gips eller ortosebruk.
• Oppfordre pasienten til å bevege i tær og kne.
• Belaste til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips eller sidestabiliserende ankelortose.
• Unngå aktiviteter med stor risiko for fall første 6 uker etter avsluttet gipsbehandling eller ortosebehandling på grunn av fare for refraktur.

Komplikasjoner etter konservativ behandling

• Gnag fra gips eller sidestabiliserende ankelortose.
• Groppfot som følge av trykk mot nervus peroneus over caput fibula.
• Stivhet i ankel.
• Malunion.
• Pseudartrose.
• Oversett syndesmoseskade.
• Artrose i ankel.