Triggerfinger

Triggerfinger eller stenoserende tenosynovitt er en vanlig årsak til håndplager hos voksne. Tilstanden skyldes at det blir trangt for bøyesenen(e) under fingerens A1-pulley. Dette resulterer i at fingeren «trigger» eller låser seg ved bevegelse. Pasienten har ofte også ledsagende smerter volart over MCP-leddet tilsvarende A1-pulley. Tilstanden kan ubehandlet resultere i fleksjonskontraktur i PIP-leddet.

Tommelen har én bøyesene, flexor pollicis longus (FPL), mens de øvrige fingrene har to bøyesener, flexor digitorum profundus (FDP) og flexor digitorum superficialis (FDS). Fra caput av metakarpene og i distal retning løper senene gjennom en trang seneskjede bestående av bindevev ytterst og synovialhinne innerst. Denne kanalen er helt nødvendig for å holde senene inntil benet slik at man får god bøyekraft i fingrene.

I tommelen består bøyeseneskjeden av to ringformede pulley (A1 og A2). Mellom disse ligger en skrå pulley som er bredest radialt og som skråner inn mot ulnart/proksimalt. I de øvrige fingrene består bøyeseneskjeden av fem ringformede- (A1-A5) og tre kryss-formede pulley (C1-C3). A1- og A3-pulley ligger like ved henholdsvis MCP- og PIP-leddet, mens de viktige A2- og A4-pulley ligger over henholdsvis proksimale del av grunnfalang og midtfalang. Ringpulley er tykke og rigide. A1-pulley er mellom 7 og 10 mm lang.

Ved operasjon av triggertommel er det viktig å bevare skråpulley. Ved operasjon av øvrige fingre er det viktig å bevare A2- og A4-pulley. I motsatt fall kan det oppstå buestrengfenomen, luksasjon av sener, kontraktur og tap av aktiv fleksjon.

Proksimale ende av A1-pulley kan finnes ved å bruke ulike landemerker i hånden. For fjerde og femte stråle er dette distale bøyefure i håndflaten. For andre stråle er dette proksimale bøyefure i håndflaten. For tredje stråle er dette midt mellom distale- og proksimale bøyefure i håndflaten. For tommelen er dette landemerket bøyefuren over MCP-leddet. En anatomisk studie av 256 pasienter har vist at det er lik avstand mellom bøyefuren over PIP-leddet og bøyefuren i basis av fingeren som det er mellom bøyefuren i basis av fingeren og proksimale ende av A1-pulley. Denne kunnskapen kan benyttes for planlegging av incisjonen.

Triggerfinger skyldes misforhold i størrelse mellom fleksorsenen(e) og seneskjeden den løper i. Fleksjon av proksimale falang, og særlig ved kraftgrep, utøver store krefter ved proksimale ende av A1-pulley. Dette gir gjentatt mekanisk irritasjon. Mikroskopisk gjennomgår både A1-pulley og den tilsvarende overflaten av bøyesenen(e) fibrokartilaginøs metaplasi og blir fortykket. Dette kan altså resultere i at senen(e) blir hemmet ved forsøk på bevegelse.

Fortykkelsen både av sene, synovialhinne og A1-pulley gir redusert areal til senen(e) i senekanalen slik at senen(e) hekter seg opp i A1-pulley i stedet for å gli ubesværet. Dette resulterer i de typiske triggerfenomenene og låsningene av fingeren.

Prevalensen av triggerfinger hos ikke-diabetikere over 30 år er rundt 2%, mens prevalensen er cirka 20% hos pasienter med diabetes mellitus. Prevalensen er også økt hos pasienter med revmatoid artritt og hos pasienter som bruker hormonhemmende medisiner. Prevalensen hos kvinner er doblet sammenlignet med menn. Gjennomsnittsalder ved debut er 50-70 år. Tilstanden kan ramme flere fingre og er da vanligst i tommel fulgt av fjerde, tredje, femte og andre finger. Primær triggerfinger rammer pasienter uten predisponerende faktorer, mens benevnelsen sekundær triggerfinger brukes hos pasienter med predisponerende faktorer. Prognosen både ved konservativ og operativ behandling er dårligere ved behandling av sekundær triggerfinger. Triggerfinger kan også oppstå hos barn og rammer da oftest tommel (se senere i kapittelet).

Diagnosen stilles på grunnlag av anamnese og klinisk undersøkelse. Anamnestisk er det ofte låsninger eller klikkinger i fingeren ved bevegelse. Låsningene skjer i PIP-leddet. Dette kan av og til demonstreres av pasienten, og tidvis er PIP-leddet i fingrene eller IP-leddet i tommelen låst i flektert (hyppigst) - eller i ekstendert stilling. Ømhet over A1-pulley er vanlig, og ved palpasjon kan man ofte kjenne en øm kul. Røntgen er ikke nødvendig ved mistenkt triggerfinger. Ved usikker diagnose eller mistanke om tenosynovitt på flere fingre kan ultralyd eller MR være hensiktsmessig.

Quinnell klassifikasjon av triggerfinger er mest brukt. Den er enkel, og brukes mest til oppfølging av pasienter. Studier har ikke klart å finne sammenheng mellom grad av triggerfinger og resultat etter injeksjonsbehandling.

Tilstanden er oftest enkel å diagnostisere, men kan forveksles med blant annet Dupuytrens kontraktur, diabetisk cheiroarthropati, ligamentskade i MCP-ledd, tenosynovitt, calcifiserende peritendinitt eller periartritt.

Grunnet potensielle komplikasjoner ved operativ behandling er anbefalingen å forsøke ikke-operativ behandling først. Målet med behandlingen er å fjerne smerter og å gjenopprette normal uhemmet bevegelse av fingeren. Det er flere måter å behandle triggerfinger på. Ved valg av behandling skal man ta hensyn til pasientens ønsker, hvor uttalte plagene er og til tidligere forsøkt behandling. Operasjon er aktuelt dersom andre behandlingsmetoder ikke gir ønsket resultat.

Aktivitetsjustering/NSAID

Ved akutte symptomer og få episoder med trigging kan det være tilstrekkelig å redusere aktivitetsnivå samt å gi NSAID-kur dersom pasienten tåler dette.

Ortose

Det er i litteraturen ingen entydige retningslinjer for bruk av ortose. De fleste studiene ser på effekt av immobilisering av MCP-ledd i 0-15 grader fleksjon mens IP-leddene kan beveges fritt. Flere studier rapporterer effekt av behandlingen, men det er behov for flere randomiserte studier med høy kvalitet for å kunne konkludere med om behandlingen skal anbefales eller ikke.

Kortisoninjeksjon

Kortisoninjeksjon er i litteraturen den vanligste konservative behandlingen for triggerfinger. Denne behandlingen er aktuell for pasienter med smerter og/eller residiverende trigging eller låsning av fingeren. Kortison virker ved å dempe inflammasjonen i seneskjeden slik at plassforholdene for bøyesenen(e) øker. Eventuell effekt av injeksjonen inntreffer oftest etter 2-3 dager. Pasienter som responderer på kortisoninjeksjon merker som regel betydelig bedring etter første injeksjon. Effekten av ytterligere injeksjoner er dårligere. Injeksjonen kan ved forbigående effekt eventuelt gjentas én gang, tidligst etter seks uker. Hvor effektiv behandlingen er, varierer betydelig i ulike studier.

Effekten av kortisonbehandling er best ved primær enkeltstående triggerfinger med kort sykehistorie og palpabel kul over A1-pulley. Effekten av kortisoninjeksjon er dårligst hos unge pasienter, pasienter med insulin-behandlet diabetes, pasienter med tidligere triggerfinger og hos pasienter med andre tendinopatier i overekstremitet. Selv om behandling med kortisoninjeksjon er mindre effektiv hos diabetikere bør behandlingen forsøkes. Kortisoninjeksjoner skal ikke gis til barn.

Det finnes mange ulike injeksjonsmetoder. Benytt vannløselig kortisonpreparat (for eksempel Celeston Chronodose 6 mg/ml). Bland 0,75 ml av kortisonpreparatet med 0,25 ml Lidokain 1%. Merk injeksjonssted over A1-pulley og desinfiser. En tynn (blå) kanyle settes gjennom huden og rett inn under A1-pulley i 45° vinkel. Det skal ikke injiseres mot stor motstand siden dette betyr at kanylen står i senen. Man dobbeltsjekker at kanylen ikke står i senen ved å se at kanylen står rolig når fingeren beveges. Det kan være smertefullt for pasienten med injeksjon av store volum, totalt 1 ml av blandingen er tilstrekkelig. Injeksjonsstedet bandasjeres.

Studier viser at det sannsynligvis ikke er noen forskjell i effekt om injeksjonen skjer ekstrasynovialt, men man prøver likevel å sette injeksjonen i seneskjeden.

Operativ behandling anbefales dersom konservativ behandling ikke gir ønsket effekt. Det bør gå minst 6 uker fra kortisoninjeksjon til eventuell operativ behandling grunnet potensielt nedsatt sårtilheling. Ved operasjonen spaltes A1- pulley slik at bøyesenene kan beveges uten stor motstand. Behandlingen gir symptomfrihet hos de aller fleste uten at bøyefunksjonen blir svekket. Hos revmatikere anbefales synovektomi fremfor spalting av A1-pulley, såfremt dette opphever triggerfenomenet. Dette for å unngå buestrengfenomen og ulnar subluksasjon av senene. Opp til 22% av triggerfingre hos revmatikere kan være forårsaket av tranghet for FDP i nivå der denne løper gjennom FDS distalt for A1-pulley.

Operasjonsteknikk ved åpen spalting av A1-pulley

Inngrepet gjøres oftest i lokalanestesi med adrenalin, men det vil i enkelte tilfeller hvor man mistenker tenosynovitt være nyttig å utføre inngrepet i narkose eller pleksusanestesi med blodtomhet. For god oversikt bør incisjonen legges skrått eller langsgående i fingrene. I tommel legges tverrgående incisjon i bøyefuren over MCP-leddet. Etter åpning av huden gjøres stump disseksjon ned til bøyeseneskjeden mens nevrovaskulære strukturer holdes til side. Hele A1-pulley skal kunne inspiseres i såret. Av og til kan det se ut til at A1- og A2-pulley henger sammen. Bruk derfor tid på å identifisere strukturene før A1-pulley spaltes longitudinelt fra proksimalt mot distalt.

Incisjonen kan legges på flere måter ved operasjon av triggerfinger. Ved operasjon av andre til femte finger anbefales langsgående incisjon eller skråincisjon over A1-pulley for best oversikt. Ved operasjon av triggertommel anbefales bruk av tverrsnitt over MCP-leddet. Foto: © Cecilie Bendiksen Wold.

Ved operasjon av tommel må man være spesielt forsiktig idet digitalnervene ligger veldig nært opp mot huden. Den radiale digitalnerven krysser dessuten også bøyesenen i proksimale del av A1-pulley. På tommelen er det best å spalte A1-pulley på radialsiden. Dette for å unngå at hele skråpulley spaltes hvis man kommer for langt mot distalt, idet den er ganske smal på ulnarsiden der den skrår inn mot sin innfestning proksimalt. I øvrige fingre spaltes A1-pulley i midtlinjen.

Be pasienten bøye fingeren aktivt peroperativt for å sjekke at triggerfenomen har opphørt. Løft senen ut av såret for å identifisere tenosynovitt eller skader og fortykkelser på selve senen. Eventuell tenosynovitt fjernes. Dersom triggingen fortsetter tross spaltet A1-pulley kan man fjerne en av sjenklene til FDS (fleksor digitorum superficialis). Operasjonen avsluttes med hemostase, ikke-resorberbar hudsutur og bandasje.

Percutan behandling av triggerfinger

Denne behandlingen, hvor man uten åpen incisjon bruker en nål eller skalpell for å dele A1-pulley, anbefales ikke for kirurger uten mye erfaring innen håndkirurgi. Teknikken beskrives derfor ikke i nærmere detalj her.

Nerve- og karstreng ligger tett inntil A1-pulley. På tommelen skrår den radiale digitalnerven over proksimale del av A1-pulley. Vær derfor forsiktig!

A1-pulley spaltes med en longitudinell incisjon fra proksimalt mot distalt.

Triggerfinger forekommer sjelden i andre til femte finger hos barn. Årsak til symptomer på triggerfinger hos barn kan være avvikende anatomi i hånden som eksempelvis tranghet i flere pulley og endret forhold mellom FDP og FDS . Ved operasjon kan det derfor bli behov for flere prosedyrer enn spalting av A1-pulley, for eksempel spalting av A3-pulley og reseksjon av en del av FDS. Barn med mistanke om triggerfinger i andre til femte finger bør henvises til vurdering ved sykehus med håndkirurgisk ekspertise.

Triggertommel er vanligste årsak til redusert bevegelse i tommel hos barn, men andre tilstander må utelukkes. Det er gjort flere undersøkelser av et høyt antall nyfødte for å finne ut om triggerfinger er medfødt eller ikke. Undersøkelsene har gjort at man med høy sannsynlighet kan si at triggertommel ikke er medfødt. Insidensen av triggertommel hos barn er noe usikker, men i en stor studie ble det funnet at insidens ved 1 års alder var 0,33% - med bilateral affeksjon i 25-30% av tilfellene. Tilstanden er ikke assosiert med andre anomalier.

Barn presenterer sjelden trigging som symptom, de fleste har derimot en fiksert fleksjonskontraktur i IP-leddet. Denne kontrakturen kan av og til strekkes noe ut hvis man samtidig flekterer i MCP-leddet. Det at små barn naturlig holder tommelens IP-ledd i flektert stilling gjør at tilstanden ofte blir sent oppdaget. De fleste barn med triggertommel har en tydelig palpabel nodulær fortykkelse (også kalt Nottas knute) i tommelens bøyesene i nivå med A1-pulley.

Triggertommel hos et barn. Bemerk fleksjonsstillingen over tommelens IP-ledd når MCP-leddet er ekstendert. Nårt man flekterer i MCP-leddet lar ofte MCP-leddet seg strekke ut helt eller delvis. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Ekspektans og operasjonstidspunkt ved triggertommel hos barn

Man kan tillate seg å observere barn med triggerfinger en periode. En studie gjort på 71 triggertomler observert i gjennomsnittlig 48 måneder viste at 63% ble spontant bra og at 20% ble bedre. Andre studier har vist lignende tendenser. Etter en studie hvor man så på 10 års behandling av 193 triggertomler ved en enkelt institusjon anbefalte man at tomler med triggerfenomen kunne observeres i minst 1 år før kirurgi, mens operativ behandling uten observasjon ble anbefalt ved rigid fleksjonskontraktur i IP-leddet. En annen studie på 37 pasienter under 15 år viste at det ikke var et problem med fleksjonskontraktur selv om man ventet til etter tre års alder med operasjon. Det er altså ingen klar konsenus på når barn med triggertommel bør opereres. Ved smerter eller unormal bruk av hånden bør man sterkt vurdere å operere barn over ett års alder. Tidspunkt for når operativ behandling eventuelt skal utføres må vurderes individuelt i samråd med foreldre.

Konservativ behandling ved triggertommel hos barn

Kortisoninjeksjon har ingen plass i behandlingen av triggertommel hos barn. Skinnebehandling har vist lovende men sprikende resultater i studier, behandlingen er dog vanskelig å gjennomføre hos barn og brukes derfor sjelden.

Operasjonsteknikk ved triggertommel hos barn

Operasjonen utføres i narkose med blodtomhet. Man skal bruke lupebriller. Det legges en tverrgående incisjon i bøyefuren til MCP-leddet, over Nottas knute som stort sett alltid er tilstede. Begge digitalnerver ligger i dette nivået like under huden og ganske midtstilt over senen, det er derfor viktig å dissekere stumpt ned til seneskjeden. Nevrovaskulære strukturer holdes tilside med vinkelhaker. Kun A1-pulley spaltes. Nottas knute på bøyesenen etterlates urørt. Bøy og strekk i tommelens IP-ledd for å sikre at spaltingen er komplett. Løft frem senen for å utelukke synovitt, som bør fjernes. Lukk huden med resorberbare suturer og dekk såret med plaster og myk bandasje som tillater bevegelse.

Konservativ behandling med kortisoninjeksjon

Pasienten bør unngå tung belastning av hånden til smertene på injeksjonsstedet gir seg, vanligvis etter 2-3 dager. Forøvrig gis ingen restriksjoner.

Operativ behandling

Umiddelbart postoperativt skal pasienten bevege aktivt med full bøy og strekk av fingrene for å unngå seneadheranser.

Anbefalte øvelser: Pasienten bør bevege fingrene aktivt fra ytterstilling til ytterstilling flere ganger daglig for sene- og nerveglidning. Normal bruk av hånden i daglige lette aktiviteter anbefales. Håndleddsbevegeligheten begrenses de 2-3 første dagene av bandasjen. Når bandasjen er skiftet, skal pasienten begynne å bevege også håndleddet forsiktig, frem til stingene er fjernet hos fastlege, 12-14 dager postoperativt.

Pasienten instrueres i egenøvelser postoperativt. Foto: © Line Lyngli.

De første 3 ukene skal tungt belastet grepsaktivitet unngås. Suturene fjernes etter 12-14 dager. Arret etter operasjonen kan bli smertefullt og hardt, pasienten må derfor instrueres i å begynne med arrbehandling (massasje, silikontape, smøre med fet krem flere ganger om dagen) når såret har tilhelet. Ved kontraktur i PIP-ledd bør pasienten settes opp til kontroll hos ergoterapeut, dette kan gjøres når såret har tilhelet (for eksempel i forbindelse med suturfjerning). Øvrige pasienters behov for håndterapi og behov for sykemelding vurderes individuelt. Pasienten bør informeres om at operasjonsområdet kan være ømt i mange uker postoperativt.

Barn: Det er ingen restriksjoner postoperativt, men foreldre informeres om å tøye på IP-leddet til bandasjen er fjernet og barnet selv beveger leddet normalt.

Konservativ behandling med kortisoninjeksjon

Komplikasjoner til kortisoninjeksjon forekommer sjelden. Komplikasjoner nevnt i litteraturen er CRPS, dermal og subkutan atrofi, misfarging på injeksjonssted, infeksjon, smerter rundt injeksjonsstedet, seneruptur (sannsynlig grunnet injeksjon inn i senen) og kortvarig oppbluss av symptomer. Det er viktig å informere diabetikere om at kortisoninjeksjon kan gi forbigående forhøyet blodglukose i opptil 5 døgn.

Operativ behandling

Komplikasjonsrate ved kirurgi er i studier mellom 7 - 9%. Mulige komplikasjoner til operativ behandling er ømhet i arret, CRPS, nerveskade, infeksjon, buestrengfenomen ved spalting av for mange pulley, vedvarende trigging ved ufullstendig spalting av pulley og residiv av symptomer. Fleksjonskontrakturer normaliseres ikke alltid etter inngrepet.

Barn: Komplikasjoner ved inngrepet er som hos voksne.

Kortisoninjeksjon

Hvor effektiv behandlingen er, varierer betydelig i ulike studier. Blant ikke-diabetikere kan det se ut til at rundt 60-80% har god effekt av behandlingen, mens denne andelen blant diabetikere ligger rundt 40-50%.

Åpen operasjon med spalting av A1-pulley

Det er gode resultater etter åpen operasjon. Få pasienter må reopereres. Ved gjennomgang av en forsikringsdatabase evaluerte man nesten 210000 pasienter som gjennomgikk operasjon for triggerfinger i en 7 års periode. Reoperasjonsrate var 0,4% etter 1 år og 0,6 etter 3 år. Risikofaktorer for reoperasjon var Dupuytrens kontraktur, fedme, røyking, diabetes og alder < 65 år.

Barn: Operasjon gir gode resultater og residiv er sjelden.