Adipositas i svangerskap og fødsel

• Prekonsepsjonell veiledning med vurdering av ko-morbiditet og med råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet anbefales, hvis praktisk mulig, for alle med BMI > 30 kg/m2 (I-II)
• Elektronisk fosterovervåkning (CTG, STAN) under fødsel ved BMI over 35 (I-II)
• Kvinner med ko-morbiditet henvises etter medisinsk vurdering (I-II)
• Kvinner med BMI 30-35 kg/m2 uten ko-morbiditet følges i primærhelsetjenesten med råd om kost og fysisk aktivitet (I-II)
• Induksjon av fødsel: Uavhengig av BMI følges generelle induksjonsregler (I-II)
• Hba1c og glukosebelastning som i emnet om Svangerskapsdiabetes (II-III)
• Gravide med BMI mellom 35-39.9 kg/m2 før svangerskapet henvises for oppfølging til gynekolog ved 36 ukers graviditet (II)
• Stor vektøkning i svangerskapet >20 kg, skal regnes som som ko-morbiditet for de med pre-gravid BMI >35 kg/m2 (II)
• Ved pregravid BMI >35 kg/m2 tilbys hun overtidsvurdering 4-7 dagers tid over termin ul. Tidspunktet for induksjon vurderes individuelt (III-IV)
• Ved start av fødsel (BMI >35 kg/m2) etableres to intravenøse tilganger (III-IV)
• Tidlig epiduralkateter vurderes (III-IV)
• Etter fedmekirurgi foreslås det å vente med svangerskap 12-18 måneder etter inngrepet (II-III)
• Antibiotikaprofylakse ved sectioinngrep (I-II)
• PICO bandasje etter sectio ved pregravid BMI >40 kg/m2 (II)
• Tromboseprofylakse: Tidlig mobilisering. Støttestrømper. Ved BMI over 40 kg/m2 foreslås tromboseprofylakse med LMWH til alle uansett forløsningsmåte (II-III)

Gjennom de siste årtier har det skjedd en markant stigning i prevalensen av overvekt og fedme blant alle aldersgrupper i hele den vestlige verden. Fedme har nå blitt en av de vanligst forekommende risikofaktorene i obstetrisk praksis, hvor 1 av 5 kvinner i fertil alder klassifiseres med fedme og under halvparten har normal BMI1 .

I følge WHO2kan BMI defineres som følger

Det er sammenheng mellom stigende BMI og komplikasjons frekvens under graviditet og fødsel34. I tabellen ses en oversikt over odds ratio (OR) for ulike komplikasjoner relatert til gravide med BMI > 30 kg/m2 sammenliknet med kvinner med normal BMI.

Prekonsepsjonell veiledning

• Anbefales, hvis praktisk mulig, for alle med BMI > 30
• Grundig anamnese (morbiditet, medikamenter og livsstil). Klinisk erfaring og fysiologisk kunnskap taler for at redusert BMI, godt fysisk aktivitetsnivå og god kontroll på medfølgende sykdommer (komorbiditet) på konsepsjonstidspunktet spiller en viktig rolle for å redusere risikoen for svangerskapskomplikasjoner.

Ved første svangerskapskontroll anbefales at følgende avklares

• En eller flere medfølgende sykdommer (ko-morbiditet) som diabetes, hypertensjon, trombotisk sykdom, autoimmun sykdom, maternell lungesykdom eller hjertesykdom.
  • Kommentar: Aktuell ko-morbiditet vil avgjøre grad av oppfølging ved spesialist/fødepoliklinikk. Ofte vil oppfølging i primærhelsetjenesten i samarbeid med spesialist være det optimale.
• Familieanamnese
• Obstetrisk anamnese (tidligere preeklampsi, svangerskapsdiabetes, tilveksthemning/placentasvikt, forløsning, postpartumblødning)
• Hb1ac i tillegg til vanlige blodprøver
• Thyroideastatus vurderes
• Andre relevante blodprøver ved ko-morbiditet

Blant gravide med adipositas er det en høyere andel av psykososiale problemer enn i den generelle befolkning. Det forslås at disse sidene ved svangerskapsomsorgen får ekstra oppmerksomhet med henvisning til instanser med spesialkompetanse når behovet tilsier det.

Pregravid BMI< 30

Følges i primærhelsetjenesten.

Pregravid BMI > 35-39.9 (fedme klasse II og III)

Henvises kvinnen til spesialisthelsetjenesten for oppfølging ved svangerskapsuke 36-37. Sentralt ved denne kontrollen er planlegging av fødsel med størrelse vurdering av fosteret (ultralyd), vurdere evt andre tilstander som kan påvirker den gravide og fosteret som svangerskapsforgiftning, høyt blodtrykk, diabetes samt tidligere obstetrisk historie. Det lages en fødeplan i pasientens journal.

Pregravid BMI >40

Det foreslås konsultasjon i spesialisthelsetjenesten i forbindelse med tidlig ultralyd (svangerskapsuke 12-13). Ved denne konsultasjonen legges det en plan for oppfølgingen i spesialisthelsetjenesten på bakgrunn av ko-morbiditet, tidligere obstetrisk historie og alvorlighetsgraden av fedmen. Som et minimum foreslås det oppfølging av gynekolog rundt svangerskapsuke 32 og 36. Ved kontrollen i svangerskapsuke 36 lages det en fødeplan som i punktet over.

Anbefales i tillegg anestesiologisk vurdering ved kontrollen i svangerskapsuke 32 eller 36. En av de planlagte kontrollene bør skje ved aktuell fødepoliklinikk ved forløsende avdeling.

Kost

• Kostanamnese anbefales.
• Effekten av kostråd synes å henge sammen med de ressurser som legges i veiledningen/-oppfølgingen.
• De kostråd som er gitt av Statens ernæringsråd for den generelle befolkningen foreslås å gjelde i hovedsak også for gravide: Det gjenspeiles i de kostrådene som Helsedirektoratet har utgitt i heftet ”Gravid” eller www.helsedirektoratet.no

Folat

• Det anbefales 0,4 mg daglig tilskudd helst fra kvinnen planlegger å bli gravid og til 12 uker inn i graviditeten1718.
• I England er det anbefaling om å gi høydose Folat (4 mg) til gravide med BMI > 30 m2 i stedet for standarden på 0.4 mg. Det finnes imidlertid ikke studier som påviser effekt av høyere dose folinsyre til denne pasientgruppen192021.

D-vitamin

Helsedirektoratet anbefaler 10 mikrogram (400 IU) daglig til alle gravide. D-vitaminmangel forekommer oftere blant adipøse kvinner og kvinner med mørk hud17. De færreste får dekket behovet for vitamin D gjennom kosten (margarin, smør, ost, egg, fet fisk, lettmelk med vitamin D). Tilskudd gjennom hele graviditeten og ammeperioden foreslås. Ved klinisk mistanke om stadig lav vitamintilførsel (hud/kost) kan serumnivå av 25-hydroksyvitamin måles, eventuelt B12. Det foreligger ikke studier som har undersøkt om overvektige gravide skal ha høyere dose med vitamin D enn normalvektige22.

For fysisk aktivitet foreslås

Fra Helsesdirektoratet

• Minst 30 min moderat fysisk aktivitet hver dag hvis det er et normalt svangerskap
• Gå turer i raskt tempo
• Sykling
• Svømming og vanngymnastikk
• Stavgang
• Styrketrening (armer, buk, rygg og bekkenbunn)

Ved adipositas grad II og III kan det by på problemer å være fysisk aktiv. Foreslå ergometersykkel (ikke for høyt sete) eller svømming/vanngymnastikk. Enhver bevegelse er bedre enn ingenting.

Anbefalinger for vektøkning i svangerskapet

Vektøkning i svangerskapet er naturlig og fysiologisk. Det er imidlertid manglende konsensus på hva som er optimal vektøkning i løpet av svangerskapet23. Helsedirektoratet kom i 2017 med anbefalinger for vektøkning oppdelt etter før gravid BMI (Helsedirektoratet). Disse anbefalingene bygger på amerikanske retningslinjer (Institute of Medicine, IOM)24.

Anbefalinger fra Helsedirektoratet

I følge RCOG sine retningslinjer mangler det evidens på dette punktet til å komme med anbefalinger for gunstig vektøkning. Her konkluderes det med at det under påvente av nye studier, er det bedre å ha fokus på sunt kosthold enn på forhåndsdefinerte vektanbefalinger25.

I metaanalyse med n= 196670 publisert i JAMA 2019 kom det fram at gravide med overvekt eller fedme har lavest risiko for svangerskapskomplikasjoner med lavere vektøkning (0-6 kg) enn IOM anbefalingene26.

Stor vektøkning i svangerskapet >20 kg, skal regnes som ko-morbiditet for de med pre-gravid BMI > 3526.

Livsstilintervensjon før og i svangerskapet (kost, fysisk aktivitet eller begge to)

De siste årene har det blitt publisert flere store randomiserte kontrollerte studier (RCT) om nytten av intervensjon som kostomlegging og fysisk aktivitet i svangerskapet blant overvektige eller kvinner med økt risiko for svangerskapsdiabetes 2728293031. Det primære utkommet i flere av disse studiene har vært hvorvidt intervensjon kunne føre til en begrenset vektøkning i svangerskapet (5-9 kg). Få av studiene har hatt nok styrke til å kunne vurdere maternelle og neonatale utfall som svangerskapsdiabetes og makrosomi. Oppsummert finnes det for lite informasjon til å avgjøre om intervensjoner for å oppnå begrenset vektøkning eller vekttap i svangerskapet for gravide med BMI > 30 påvirker risikoen for spontan abort, tidlig fødsel, dødfødsel og lav fødselsvekt32.

Sannsynlig er både maternelle og ikke minst neonatale utfall mest influert av en dysmetabolsk profil som er etablert før og tidlig i svangerskapet enn metabolske endringer som skjer i løpet av svangerskapet. En metaanalyse viser redusert risiko for svangerskaps-diabetes ved fysisk aktivitet før svangerskapet33.

Samlet vurdering

Overvekt og fedme medfører generelt i befolkningen en betydelig helserisiko som kan reduseres ved sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet. Svangerskap er en periode hvor kvinner har hyppig kontakt med helsepersonell og er ofte motivert for helse-fremmende tiltak. Det er ingen holdepunkter for at råd om sunn kost og fysisk aktivitet hos gravide gir uheldige svangerskapsutfall (aktive slankeprogrammer anbefales ikke for gravide). Kostråd og fysisk aktivitet har gunstig virkning på noen svangerskapsutfall, men synes uten effekt på andre. Nytten av kostråd er tydeligst.

Den samlede vurderingen er at råd med kost og tilpasset fysisk aktivitet anbefales gitt til alle gravide med spesiell oppfølging til dem med fedme. Dokumentasjonsnivået vurderes som sterkt/moderat

Anestesi vurdering og anbefaling av epiduralblokkade tidlig i fødselsforløpet

• Overvektige gravide har økt risiko for vanskelig eller feilaktig intubasjon. Risikoen ved feilintubasjon stiger ved økende BMI. Samtidig vil også maskeventilasjon og anleggelse av regionalanestesi vanskeliggjøres ved økende BMI3435.
• Det anbefales derfor på dette grunnlaget at gravide med BMI >40 ses av en anestesilege for å lage en fødeplan som blir dokumentert i pasientens journal. Kvinnen kan ved denne samtalen informeres om risiko og om at vi anbefaler anleggelse av tidlig epidural med tanke på senere smertelindring, men også med tanke på bedøvelse til en mulig sectioforløsning.

Induksjon av fødsel

• Overvektige gravide har økt risiko for å gå over termin sammenliknet med normalvektige36. Dette skyldes sannsynlig hormonforstyrrelser (leptin, oxytocin, kolesterol) og økt inflammasjon37. Overvektige kvinners fødsel har en lengre varighet av første stadium av fødselen sammenliknet med en normalvektig, f.eks har en førstegangsfødende med BMI >40 fire timer lengre varighet av dette stadiet sammenliknet med en normalvektig førstegangsfødende. Det er imidlertid ingen forskjell når det gjelder varigheten av fødselens andre stadium3839.
• Flere studier har også vist at overvektige gravide har økt risiko for intrauterin fosterdød1415.
• Det er sparsom litteratur om optimal igangsettelsesmetode i forhold til kvinnens BMI40.
• Det er ikke nok evidens for å anbefale induksjon ved svangerskapsuke 41+0

Konklusjon

• Uavhengig av BMI følges de generelle indikasjonene for induksjon
• Ved pregravid BMI > 35 med ukomplisert svangerskap og uten ko-morbiditet tas pasienten inn til overtidsvurdering 4-7 dager over TUL. Tidspunktet for induksjon vurderes da individuelt.

Ved innleggelse i fødeavdelingen (alle fedmekategoriene)202327 bør anestesilege og vakthavende gynekolog orienteres.

• Etablering av I.V tilganger: Ved start av fødselen eller ved sannsynlighet for akutt forløsning før fødselsstart (f.eks. ikke-normalt CTG) legges to intravenøse tilganger.
• Epidural: Tidlig anleggelse av epiduralkateter vurderes for eventuelt senere aktivering. Ved avvik i fødselsforløpet informeres gynekolog og anestesilege.
• Fosterovervåkning: Elektronisk fosterovervåkning anbefales. Tidlig amniotomi og skalpelektrode foreslås.
• Ved forløsning er det økt risiko for skulderdystoci både ved spontan og instrumentell forløsning og beredskap for skulderdystoci anbefales.
• Økt risiko for postpartumblødning ved BMI >30. Aktiv håndtering av fødselens tredje fase anbefales.

Keisersnitt202327

• Narkose er forbundet med økt risiko pga forventet vanskelig luftvei ved adipositas.
• Regional anestesi der det er mulig.
• Risiko for akutt keisersnitt øker med økende BMI, og hos høyrisikopasienter (BMI > 40, eventuelt lavere BMI ved ko-morditet). 42 Det anbefales at gynekolog og anestesilege har laget en fødeplan i pasientens journal. I utgangspunktet bør vaginal fødsel tilstrebes. Selv ved svært høy BMI ( > 45-50) anbefales det at vaginal fødsel primært tilstrebes. I følge upubliserte data fra Medisinsk fødselsregister føder 60 % av førstegangsfødende med BMI >45 vaginalt.

Eventuell hengende buk kan trekkes opp med taping av abdomen, hvis det er tid.

Hudsnitt: Fortrinnsvis tverrsnitt.

Antibiotikaprofylakse: Både ved akutte og elektive keisersnitt ifølge Nasjonal antibiotika veileder.

PICO bandasje

Sårbehandling med negativt trykk. I metaanalyse med 9 RCT og 15 observasjonsstudier ga denne bandasjen redusert risiko for sårinfeksjon med OR 0.56 (95 % KI 0.32-0.96). Bruk av PICO bandasje foreslås til gravide med pregravid BMI >35 med co-morbiditet som diabetes og til alle med pregravid BMI >4041.

Kommentar Viktig at hver gravid vurderes individuelt med tanke på forløsningsmåte etter vurdering av samlede risikofaktorer som BMI, ko-morbiditet (eks.diabetes, vektøkning), paritet og tidligere sectio.

Postpartum202327

Økt risiko for postpartumblødninger (se ”Postpartum blødning (PPB)”).

Økt risiko for trombose

• Rask mobilisering og støttestrømper anbefales.
• Lavmolekylært heparin Alle med BMI > 40 foreslås gitt tromboseprofylakse uansett forløsningsmåte.
• Økende BMI er knyttet til økende forekomst av problemer med amming. Viktig med god hjelp og veiledning i barselperioden.

Svangerskap etter fedmekirurgi (bariatrisk kirurgi)202327

• Det foreslås å vente med svangerskap 12-18 måneder etter fedmekirurgi for å stabilisere metabolismen grunnet mulige ernæringsproblemer i månedene etter kirurgi
• Fertiliteten kan øke etter en slankeoperasjon og behovet for prevensjon må ofte vurderes. Effekten av p-piller kan reduseres etter bariatrisk kirurgi på grunn av redusert absorbsjon.
• Gravide som har gjennomgått fedmekirurgi har bedre obstetrisk utkomme sammenliknet med gravide med BMI >30. Det ses reduksjon i prevalensen av svangerskapsdiabetes, hypertensive tilstander og makrosomi. Det er imidlertid økt risiko for SGA (small for gestastional age).
• Det er økt risiko for vitamin og mineralmangel under svangerskapet, spesielt av B12, jern, folat og fettløslige vitaminer (A,D,E,K)

Oppfølging

• Svangerskap etter fedmekirurgi regnes som risiko svangerskap som følges opp i samarbeid mellom primær helsetjenesten, ernæringsfyiolog og obstetriker.
• Bør henvises til ernæringsfysiolog for å optimalisere ernæringen gjennom svangerskapet
• Det foreslås daglig inntak av et multivitaminpreparat med mineraler. Ved eventuell hyperemesis må mangel på thiamin vurderes (fare for Wernickes encefalopati). Screenes for vitamin og mineralmangel hvert trimester
• Ved akutte abdominalsmerter hos fedmeopererte er intern herniering med fare for tarmiskemi en mulig differensialdiagnose.
• Gjennomgått fedmeoperasjon er i seg selv ikke indikasjon for keisersnitt.