lunge_112.pdf

Behandling av ikke-småcellet lungekreft som har EGFR-mutasjon eller er ALK-positiv som ikke lenger har nytte av målrettet behandling

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.   

Kurintervall: 21 dager. Behandlingsvarighet: 4-6 kurer kvadruppelregime om klinisk effekt og toleranse, deretter atezolizumab / bevacizumab inntil progresjon, bivirkninger eller inntil totalt to år

Atezolizumab sc trekkes opp på post

• Før oppstart med atezolizumab anbefales  

  • Serologisk screening av hepatitt B og C
  • Troponin/proBNP  

  (Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

• Bevacizumab og blodtrykk: Eksisterende hypertensjon bør kontrolleres adekvat før behandling med bevacizumab påbegynnes. Overvåking av blodtrykk anbefales under behandlingen.

  Ved symptomatisk stigning med over 20 mmHg (systolisk) eller stigning til 150/100, skal ikke bevacizumab gis.

  Start med antihypertensiva og gjenoppta behandling med bevacizumab når BT er < 150/100.

• Bevacizumab og proteinuri: Før hver kur utføres urinstiks for analyse av proteinuri. Bevacizumab gis hvis urinstiks på protein ≤ 2+. Ved urinstiks = 2+ gis dagens bevacizumab-infusjon, og det gjøres bestemmelse av protein/kreatinin-ratio på en morgenurin før neste kur. Ved urinstix ≥3+ utsettes dagens kur, og det tas protein/kreatinin-ratio på en morgenurin. Ved protein/kreatinin-ratio på morgenurin ≤100 kan behandlingen med bevacizumab fortsette, men med kontroll av protein/kreatinin-ratio før hver kur. Ved ratio ≥200 stopper behandlingen inntil ratio ≤150, hvoretter behandlingen kan gjenopptas. Ratio bør holdes under 200. Ved ratio ≥ 300 (nefrotisk syndrom) avbrytes all videre behandling med bevacizumab.

(Normal protein kreatinin ratio: Ved u-stix skal den normalt være < 30 mg/g og ved us i lab skal den normalt være < 3 mg/mmol).

Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5 og trombocytter ≥ 100. For dosekalkulering av karboplatin bruk maks. GFR 125 ml/min (ikke over 900 mg karboplatin), karboplatin gis ikke ved GFR < 40 ml/min.

Urinstiks Bevacizumab gis hvis urinstiks på protein ≤ 2+. Se forundersøkelser.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

(før de første 4-6 kurene som inneholder paklitaksel)

• Steroider, f.eks. deksametason 20 mg po tas kvelden før kur og morgen kurdag – minst 1 time før kur.
• Antihistamin, f.eks. deksklorfeniramin 5 mg po./iv. eller cetirizin 10 mg po.
• H2-blokker, f.eks famotidin 20 mg po/iv.
• Hvis pasienten ikke har tatt deksametason kvelden før, men kun om morgenen gis ikke ytterligere deksametason. Dersom både morgen og kveldsdose er glemt gis deksametason 20 mg iv minst 1 time før kur.

NB! Siden steroider potensielt kan redusere effekten av immunterapi er det er ønskelig å redusere steroidbruk til et minimum. Hvis første paklitaksel-holdige kur tåles uten åpenbare hypersensitivitetsreaksjoner, bør man vurdere å redusere dosen av deksametason før de etterfølgende kurer, f.eks til 16 mg kvelden før og samme morgen ved kur 2, og til 12 mg kvelden før og samme morgen ved kur 3 og deretter.

Moderat emetogenisitet. F.eks. 5 HT (ondansetron 8 mg x 2).

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Lege og anafylaksiberedskap, inklusiv Epi-penn, tilgjengelig ved 1. og 2. kur pga fare for allergisk reaksjon.
• Denne kombinasjonskuren har høye kjemoterapidoser. Dosereduksjon må vurderes ved høy alder ( >70 år) eller redusert allmenntilstand (ECOG 2).

Atezolizumab:

• Atezolizumab skal gis før bevacizumab og kjemoterapi. Det skal gå minst 5 minutter fra atezolizumab er gitt til bevacizumab startes.
• Atezolizumab sc settes subkutant på låret. Det kan ikke settes abdominalt.

Bevacizumab:

• Bevacizumab skal gis før kjemoterapi. Det må være minst 5 minutter mellom administrasjon av bevacizumab og kjemoterapi.
• Dersom reaksjon ved infusjon på 30 min, gis alle påfølgende infusjoner på 60 min.
• Bevacizumab er uforlikelig med glukose. Skyll godt med NaCl etter avsluttet infusjon.
• Pga. nedsatt sårtilheling forårsaket av bevacizumab, bør medikamentet ikke gis de siste 4-6 ukene før planlagt kirurgi eller de første 4 ukene etter kirurgi. Mindre inngrep (VAP, biopsi o.l.) kan gjøres en uke etter bevacizumabinfusjon.
• Bevacizumab gir risiko for blødninger, så vær oppmerksom ved tumorinfiltrasjon i større kar eller tumorkavitering.

Paklitaksel:

• PVC-fritt infusjonssett og 0,2 µm filter
• 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis parallelt med paklitaksel
• Ved 1. og 2. dose paklitaksel:
  • Lege og anafylaksiberedskap, inklusiv EpiPen, tilgjengelig de første 15 min pga. fare for allergisk reaksjon
  • Puls, BT før start, etter 15 og 30 minutt
  • En sykepleier skal overvåke pasienten de første 15 minuttene av paklitaksel
  • En annen sykepleier (sykepleier 2) må være varslet og tilgjengelig de første 15 min
• Kjølevotter/-sokker kan benyttes om ønskelig

Karboplatin:

• Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Responsevaluering vanligvis etter hver 3. kur de første måneder, deretter økende intervall.

Atezolizumab: Dosejustering er ikke anbefalt. Se ellers dosereduksjonskommentar under Spesielle forholdsregler, over.

Karboplatin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Paklitaksel: Skilles hovedsakelig ut i feces, men også noe i urin

Atezolizumab/bevacizumab: Antistoffer brytes ned til aminosyrer. Halveringstid for bevacizumab ca. 21 dager, for atezolizumab 27 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Paklitaksel er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Karboplatin er vevsirriterende.

Bevacizumab og atezolizumab er ikke vevstoksiske.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Infusjonsrelaterte reaksjoner kan forekomme: Hypo-/hypertensjon, takykardi, dyspnø, trykk for brystet, frysninger og feber.

Kuren som helhet er svært benmargshemmende. Hårtap.

Paklitaksel:

Kan gi anafylaktisk reaksjon

Infusjonsrelatert reaksjon ved paklitaksel:

• Hypo-/hypertensjon og takykardi
• Dyspne og pustevansker
• Urticaria
• Frysninger
• Ryggsmerter, brystsmerter, magesmerter og smerter i ekstremitetene

Kan behandles med antihistamin, analgetika/antipyretika, iv væsketilførsel og oksygen.

Infusjonen avbrytes ved infusjonsreaksjon, men kan gjenopptas når symptomene opphører.

Seponeres permanent ved alvorlig anafylaksi.

• Benmargstoksisitet
• Kumulativ polynevropati med perifere parestesier og dysestesi
• Gastrointestinale bivirkninger som stomatitt og diaré
• Kardiale reaksjoner, særlig ledningsforstyrrelser. De viser seg oftest som asymptomatisk bradykardi (som regel uten klinisk betydning)
• Muskel- og skjelettsmerter
• Negleforandringer
• Hårtap: ja.

Karboplatin: Benmargshemning. Nefro- og ototoksisitet, men i mindre grad enn cisplatin.

Bevacizumab: Hypertensjon, proteinuri, nedsatt sårtilheling, økt blødningstendens, tromboemboliske hendelser, gastrointestinal perforasjon. Perifer sensorisk nevropati.

Atezolizumab: Fatigue, nedsatt appetitt, gastrointestinale bivirkninger (kvalme, oppkast, obstipasjon, diaré, magesmerter). Infeksjoner, spesielt urinveisinfeksjoner. Feber, perifere ødemer. Utslett, kløe. Muskel-/leddsmerter. Hematuri. Hoste.

Immunrelaterte bivirkninger: Pneumonitt, kolitt, hepatitt, endokrinopatier (hypo-/hyperthyreose, binyrebarksvikt, diabetes mellitus, pankreatitt,), systemisk lupus erythematosus.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Bevacizumab

Atezolizumab

Karboplatin

Paklitaksel     

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lungekreft