Antimikrobielle midler ved nyresvikt og intermitterende hemodialyse

18.01.2023Versjon 0.4Forfatter: Aleksander Rygh Holten, Hilde Sporsem og Synne Jenum

De fleste antimikrobielle midler krever doseendringer ved nyresvikt eller dialyse. Der ikke annet er anbefalt, skal det gis en dose som ved normal nyrefunksjon som første dose

Anbefalt dosering kan variere avhengig av infeksjonsfokus, alvorlighet og mikrobens følsomhet. Det vises til spesifikke kapitler.

"Normaldose" betyr dose som ved normal nyrefunksjon.

Dette er et utdrag fra tabellen som finnes som vedlegg til dokument 133140 i eHåndboken på OUS

Doseringsvekt: Ideal vekt, kg (IBW) - tommelfinger regel: høyde - 100; aktuell vekt, kg (TBW); justert vekt, kg (AdjBW) = IBW+ 0,4 (TBW - IBW)

Legemiddel

Dosering ved normal nyrefunksjon

Dosering ved GFR 50-20 ml/min

Dosering ved GFR 20-10 ml/min

Dosering ved GFR < 10 ml/min

Dosering ved intermitterende hemodialyse

Antibiotika PO

Amoksicillin

250-1000 mg x 3

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Amoksicillin-klavulansyre

500/125 mg x 3

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Azitromycin

500 mg første dag, deretter 250-500 mg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Vis forsiktighet

Dose som ved GFR < 10

Fenoksymetyl-penicillin

0,33-1 g x 4

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldos

Ciprofloksacin

250-750 mg x 2

GFR 50-30:

Normaldose

GFR 30-10:

50-100% av normaldose

50% av normaldose

250-500 mg x 2

Dikloksacillin

0,5- 1 g x 3-4

Maks 6 g/døgn

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Doksycyklin 100 mg x 1-2

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Erytromycin

250-500 mg x 2-4

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Klaritromycin

500 mg x 1-2

GFR 50-30:

Normaldose

GFR 30-10:

250 mg x 1-2 (depotformulering anbefales ikke)

250 mg x 1-2 (depotformulering anbefales ikke)

Dose som ved GFR < 10

Klindamycin

150-300 mg x 3-4

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Levofloksacin

250-750 (-1000 mg) x 1

250-500 mg x 1, deretter 125-250 mg x 1-2; evt. 750 mg hver 48. time

250-500 mg x 1, deretter 125 mg hver 12.-48. time; evt. 500 mg hver 48. time

250-500 mg x 1, deretter 125 mg hver 12.-48. time; evt. 500 mg hver 48. time

Dose som ved GFR < 10

Linezolid

400 - 600 mg x 2

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

(PIV)mecillinam

200-400 mg x 3

Normaldose

Normaldose

Anbefales ikke gitt

Anbefales ikke gitt

Moksifloksacin

400 mg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Nitrofurantoin

50 - 100 mg x 1 - 4

GFR 50-45:

Normaldose

GFR 45-10:

Anbefales ikke gitt

Anbefales ikke gitt

Anbefales ikke gitt

Trimetoprim-sulfametoksasol

2 tabl x 2 (160 mg TMP x 2)

Ved Pneumocystis jirovecii pneumoni/Stenotrophomonas: 15-20 mg TMP/kg/døgn fordelt på 2-4 doser

GFR 50-30:

Normaldose

GFR: 30-15:

50% av normaldose

Høydose: se under IV

GFR < 15: 50% av normaldose. Kun hvis mulighet for dialyse

Dose som ved GFR < 15

Antibiotika IV

Ampicillin

1-2 g x 4-6

Normaldose

0,25-2 g x 4

0,25 -1 g x 4

Dose som ved GFR < 10

Azitromycin

500 mg x 1 i 3 dager, evt. 500 mg x 1, deretter 250 mg x 1 i 4 dager

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Vis forsiktighet

Normaldose

Vis forsiktighet

Aztreonam

0,5-2 g x 2-4

GFR 50-30:

Normaldose

GFR 30-10:

0,5-2 g, deretter 50 % av normaldose

0,5-2 g, deretter 25 % av normaldose

Dose som ved GFR < 10

Benzylpenicillin

1,2-3 g x 4-6

0,6-2,4 g x 4-6

0,6-2,4 g x 4

0,6-1,2 g x 4

Dose som ved GFR < 10

Cefotaksim

1 g x 3,

ved sepsis 2 g x 3,

ved meningitt 3 g x 4

Normaldose

GFR 20-5:

Normaldose

GFR < 5:

Første dose: normaldose, deretter reduser dose med 50 % med samme intervall

Dose som ved GFR < 5

Ceftazidim

1-3 g x 2-3

Maks 9 g/døgn

GFR 50-31:

1-2 g x 2

GFR 30-16:

1-2 g x 1

GFR 15-6:

0,5-1 g x 1

GFR < 5:

0,5-1 g hver 48.time

0,5-1 g hver 48.time, eller dose gis etter dialyse på dialysedager

Ceftriakson

1-4 g x 1 evt. 2 g x 2

Maks 4 g/døgn

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Maks 2 g/døgn

Dose som ved GFR < 10

Ciprofloksacin

400 mg x 2-3

GFR 50-30:

Normaldose

GFR 30-10:

50-100 % av normaldose

50 % av normaldose

200 mg x 2

Daptomycin

Bruk AdjBW ved overvekt

4-6 mg/kg x 1

GFR 50-30:

Normaldose

GFR < 30:

Normaldose hver 48.time

Normaldose hver 48. time

GFR < 10

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Doksycyklin

200 mg x 1, deretter 100-200 mg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Ertapenem

1 g x 1

GFR 50-30:

Normaldose

GFR 30-10:

500 mg x 1

500 mg x 1

Dose som ved GFR < 10

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Erytromycin

0,25-1 g x 4

Maks 4 g/døgn

Normaldose

Normaldose

Maks 2 g/døgn

Dose som ved GFR < 10

Fosfomycin

12 – 24 g fordelt på

2-3 doser avhengig av indikasjon.

Maks enkeltdose: 8 g

GFR 40 -31:

Første dose: normaldose, deretter 70 % av normaldose fordelt på 2-3 doser

GFR 30 - 21:

Første dose: normaldose, deretter 60 % av normaldose fordelt på 2-3 doser

Første dose: normaldose, deretter 40 % av normaldose fordelt på 2-3 doser

Første dose: normaldose, deretter 20 % av normaldose fordelt på 1-2 doser

2-4 g

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Gentamicin

Bruk AdjBW ved overvekt

5-7 mg/kg x 1

GFR 70 - 20:

Doseres etter plasmakonsentrasjon

Følg evt. lokale prosedyrer for dosering

Doseres etter plasmakonsentrasjon

Følg evt. lokale prosedyrer for dosering

GFR 10 - 5:

Doseres etter plasmakonsentrasjon

Følg evt. lokale prosedyrer for dosering

GFR < 10 - 5

Doseres etter plasmakonsentrasjon

Følg evt. lokale prosedyrer for dosering

Klindamycin

600- 4800 mg/døgn fordelt på 2-4 doser

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Kloksacillin

1-2 g x 4-6

Normaldose

Normaldose

Maks 4 g/døgn

Dose som ved GFR < 10

Kolistinmetatnatrium

Bruk IBW ved overvekt

9 mill E daglig fordelt på

2-3 doser

Kritisk syke pasienter: gis en metningsdose på 9-12 mill E første døgn

GFR 50 - 30:

5,5-7,5 mill E daglig fordelt på 2 doser

Kritisk syke pasienter: normal metningsdose

GFR 30 - 10:

4,5-5,5 mill E daglig fordelt på 2 doser

Kritisk syke pasienter: normal metningsdose

3,5 mill E daglig fordelt på 2 doser

Kritisk syke pasienter: normal metningsdose

På dager uten dialyse:

2,25 mill E daglig fordelt på 2 doser.

På dager med dialyse: 3 mill E daglig fordelt på 2 doser, med en høyere dose gitt etter dialyse

Kritisk syke pasienter: normal metningsdose

Levofloksacin

250-500 mg x 1-2

evt. 750 mg x 1

250-500 mg, deretter

125-250 mg x 1-2

evt. 750 mg hver 48.time

250-500 mg, deretter 125 mg hver 12.-48. time

evt. 750 mg, deretter

500 mg hver 48.time

250-500 mg, deretter

125 mg hver 12.-48. time

evt. 750 mg, deretter

500 mg hver 48.time

Dose som ved GFR < 10

Linezolid

600 mg x 2

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Gis etter dialyse på dialysedager

Mecillinam

400 mg x 3-4

Ved alvorlige infeksjoner gis dobbel dose, eller inntil 60 mg/kg/døgn

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Meropenem

0,5-2 g x 3-6

Maks 6 g/døgn

GFR 50 - 26:

0,5-2 g x 2- 4

Maks 4 g/døgn

GFR 25 - 10:

0,5-1 g x 2

0,5-1 g x 1

Dose som ved GFR < 10

Gis etter dialyse på dialysedager

Metronidazol

1500 mg, deretter

1000 mg x 1, alternativt

500 mg x 3

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Piperacillin-tazobaktam

4 g x 3-4

GFR 40 - 20:

4 g x 3

4 g x 2

4 g x 2

Dose som ved GFR < 10

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Trimetoprim (TMP)/ sulfametoksazol

Bruk AdjBW ved overvekt

160-240 mg TMP x 2

Høydose:

15-20 mg TMP/kg/døgn fordelt på 2-4 doser

GFR 50 - 30:

Normaldose

GFR 30 - 15:

50 % av normaldose.

Høydose: 15-20 mg TMP/kg fordelt på 2 doser i 3 døgn, deretter 7,5-10 mg TMP/kg fordelt på 2 doser

Skal bare brukes hvis mulighet for dialyse:

50 % av normaldose

Høydose:

3,75-5 mg TMP/kg x 2

Dose som ved GFR < 15

Gis etter dialyse på dialysedager

Vankomycin

Bruk TBW ved overvekt

Maks enkeltdose: 2,5 g ved metningsdose, ellers maks dose 2 g

15-20 mg/kg x 2-3

Gi metningsdose ved alvorlig infeksjon:

25-30 mg/kg

GFR 50 - 30:

15 mg/kg x 2. Følg serumkonsentrasjonen og evt. lokale prosedyrer.

Gi metningsdose ved alvorlig infeksjon:

25-30 mg/kg

GFR 29 - 10:

15 mg/kg. Følg serumkonsentrasjonen og evt. lokale prosedyrer.

Gi metningsdose ved alvorlig infeksjon:

25-30 mg/kg

15 mg/kg. Videre dosering etter serumkonsentrasjon. Følg evt. lokale prosedyrer.

Gi metningsdose ved alvorlig infeksjon:

25-30 mg/kg

Dose som ved GFR < 10

Antiviralia

Aciklovir IV

Bruk AdjBW ved overvekt

5-10 mg/kg x 3

GFR 50-25:

5-10 mg/kg x 2

GFR 25-10:

5-10 mg/kg x 1

2,5-5 mg/kg x 1

Dose som ved GFR < 10

Gis etter dialyse på dialysedager

Ganciklovir IV

Vurder Adj ved overvekt

Induksjonsdose (I):

5 mg/kg x 2

Vedlikeholdsdoser (V):

5 mg/kg x 1

GFR 69 - 50:

(I) 2,5 mg/kg x 2

(V) 2,5 mg x 1

GFR 49 - 25:

(I) 2,5 mg/kg x 1

(V) 1,25 mg x 1

GFR 24 - 10:

(I) 1,25 mg/kg x 1

(V) 0,625 mg x 1

(I) 1,25 mg/kg 3 ganger i uken

(V) 0,625 mg/kg 3 ganger i uken

Dose som ved GFR < 10

Gis etter dialyse på dialysedager

Oseltamivir PO

Behandling: 75 mg x 2

Behandling kritisk syke:

150 mg x 2

Profylakse: 75 mg x 1

GFR 50 - 30:

Normaldose

GFR 30 - 10:

Behandling: 75 mg x 1, evt. 30 mg x 2

Kritisk syke:

75 mg x 2

Profylakse: 75 mg annen hver dag evt.

30 mg x 1

75 mg som engangsdose

Profylakse:

30 mg/uke totalt 2 doser

30 mg gis etter hver dialyse

Antimykotika

Amfotericin B (liposomal) IV

3-5 mg/kg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Anidulafungin IV

200 mg, deretter 100 mg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Flukonazol IV/PO

200-800 mg x 1

Ved bruk av metningsdose: 400-800 mg x 1

50 % av normaldose

50 % av normaldose

50 % av normaldose

50 % av normaldose.

På dialysedager gis normaldose (100 %) etter dialyse

Isavukonazol IV/PO

200 mg x 3 i totalt 6 doser, deretter 200 mg x 1 som startes 12-24 timer etter siste metningsdose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Kaspofungin IV

70 mg x 1,

deretter 50 mg x 1

Ved vekt > 80 kg: 70 mg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Mikafungin IV

Ved BMI > 30: 200 mg x 1

50-200 mg x 1

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Posakonazol IV/PO

300 mg x 2 (varierer med indikasjon og administrasjonsform)

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Vorikonazol IV

Bruk AdjBW ved overvekt

6 mg/kg x 2 første døgn, deretter 4 mg/kg x 2

Normaldose Opphopning av hjelpestoffet SBECD, bør derfor unngås så fremt nytten ikke oppveier risikoen

Normaldose Opphopning av hjelpestoffet SBECD, bør derfor unngås så fremt nytten ikke oppveier risikoen

Normaldose Opphopning av hjelpestoffet SBECD, bør derfor unngås så fremt nytten ikke oppveier risikoen

Dose som ved GFR < 10

Vorikonazol PO

400 mg x 2 første døgn, så 200 - 300 mg x 2

Normaldose

Normaldose

Normaldose

Normaldose

  • Gå til avsnitt
  • Lukk