Dødsdiagnostikk - når er pasienten død?

Tekst i kursiv i dette kapittelet er sitat fra "Rundskriv til forskrift om dødsdefinisjonen ved donasjon av organer, celler og vev (IS-7/2016)"

 

Individets død har tradisjonelt vært konstatert ved at åndedrett og hjertefunksjon er opphørt, eventuelt med tillegg av sekundære forandringer som dødsstivhet, dødsflekker og legemstemperatur som nærmer seg omgivelsenes.

 

Etablering av nye behandlingsmetoder har ført til, at opphør av åndedrett og hjerteslag gjennom et kortere tidsrom (minutter) ikke er avgjørende dødstegn, men at dødsdiagnosen må baseres på opphevet hjernefunksjon. Noen pasienter kan gjenoppta en fullverdig tilværelse etter kortvarig opphør av åndedrett og/eller hjerteslag ved en vellykket gjenoppliving (rescusitering). Ved åpen hjertekirurgi kan hjerte og lunger settes ut av funksjon over lengre tid (timer) ved bruk av tekniske hjelpemidler som hjerte/lungemaskin og nedkjøling. Forutsetningen for fortsatt liv etter midlertidig stans av åndedrett og hjerteslag er at hjernens funksjon bevares.

 

På den annen side kan hjertets, nyrenes og en del andre organers funksjoner opprettholdes etter at hjernen er totalt ødelagt. Også i disse situasjoner, som bare kan inntre hos pasienter hvor det er igangsatt behandling med respirator, er det opphør av hjernefunksjonen som avgjør om fortsatt liv er mulig. En allmenngyldig dødsdefinisjon må derfor baseres på opphørt hjernefunksjon.

 

«Følgende definisjon legges til grunn for diagnosen død:

 

Døden er inntrådt når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og varig opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme.»

 

Denne definisjonen av døden er allmenngyldig, og dekker alle dødsårsaker.

 

«Vilkår for å stille diagnosen død når åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes ved kunstige midler er regulert i forskriften § 3. Bestemmelsen lister opp 5 vilkår som alle må være oppfylt:

 

1. Erkjent intrakraniell sykdomsprosess (dvs sykdom eller skade i skallehulen),
2. Total bevisstløshet, som ikke er medikamentelt betinget, eller kan skyldes nedkjøling (kroppstemperatur lavere enn 33 grader),
3. Opphør av eget åndedrett,
4. Opphør av alle hjernenervereflekser og
5. Objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen.

 

Dødsdiagnostikken baseres på de kliniske kriteriene som gjenfinnes i internasjonalt anerkjente kriterier (dette kommer til uttrykk i forskriften §§ 1-4)

Kliniske hjernenervetester gjøres når det er kliniske tegn til at tamponade har funnet sted (se kapittel 6.2). Positive tester er tegn på opphørt hjernestammefunksjon. Er funnene ved den kliniske undersøkelsen usikre, må man gjenta denne etter noen timer. All klinisk hjernestammeaktivitet skal være opphørt før man går videre til objektiv påvisning av opphørt sirkulasjon til hjernen.

 

Gi tilbakemelding til transplantasjonskoordinator om funnene.

 

Erkjennelse av intrakraniell sykdomsprosess

«Total ødeleggelse av hjernen inntrer dersom trykket i skallehulen stiger til samme høyde som blodtrykket, slik at blodtilførselen til hjernen opphører.

 

Trykkstigning i skallehulen forårsakes av romoppfyllende sykdomsprosesser og/eller

hjerneødem eller økt væskeinnhold i hjernen.

 

Ødeleggelse av hjernen kan skyldes sykdom eller skade innenfor skallehulen selv, slik som blødninger, svulster, betennelser og hodeskader (primære årsaker), eller sykdom og skade utenfor skallehulen som fører til oksygenmangel i hjernen (sekundære årsaker).»

 

Total bevisstløshet

«Det skal være manglende reaksjon på lys, lyd, berøring og smertefremkallende påvirkninger. Ryggmargen kan ha refleksfunksjoner selv om hjernen i sin helhet er ødelagt. Ryggmargsreflekser kan derfor forekomme, selv om døden er inntrådt.

 

Bevisstløsheten skal ikke være knyttet til eventuell medikamentell påvirkning. Pasienten skal ikke være nedkjølt. Temperaturer under 33 grader kan i seg selv medføre nedsatt bevissthet.»

 

Er det tvil om fortsatt effekt av sedativa må denne vurderes reversert (Flumazenil, Naloxon). Følgende kliniske undersøkelser skal gjennomføres for å bekrefte/avkrefte bevisstløshet og reaksjonsløshet:

• Reaksjon på tiltale og fysisk stimulering (jf. Glasgow Coma Scale 3). Dersom pasienten ikke reagerer på lette stimuli, går man videre ved å vurdere reaksjon på smertestimulering og reaksjon/hosterefleks ved trachealsuging. Smertestimulering på kroppen kan utløse spinale reflekser, men skal ikke utløse motorisk respons i ansiktet. Smertestimulering i ansiktet skal ikke gi motorisk respons i verken kropp eller ansikt.

 

Opphør av eget åndedrett

«Opphevet egen ventilasjon påvises ved apnoe-test:

 

Ventilasjon justeres til normal pCO2. Pasienten preoksygeneres. Mekanisk ventilasjon stoppes, og det tilføres 100% O2 gjennom et kateter i tuben. Brystkasse/mellomgulv observeres i 10 minutter. Det tas ny prøve for å påvise stigning i pCO2 til over 8kPa.»

 

Respirasjonssenteret er lokalisert i den forlengede marg. Ved hjernetamponade vil sirkulasjonen til respirasjonssenteret være opphørt og respirasjonssentret er dermed ødelagt. Hensikten med testen er å stimulere respirasjonssenteret maksimalt for å se om dette fører til egenrespirasjon. Dersom spontane respirasjonsbevegelser ikke kan observeres, er det tegn på opphørt hjernestamme-funksjon.

 

Pasienter med normal respirasjonsfysiologi vil få en betydelig ”lufthunger” med trang til å puste ved pCO₂ > 8 kPa (eller partialtrykk > 60 mmHg). Stiger pCO₂ over 10 kPa risikerer man en begynnende CO₂-narkose med tilhørende hemming av respirasjonssenteret (Pickwick-syndrom). Hypoksi (pO₂< 8 kPa eller pulsoxymetri < 90 %) bør unngås da dette kan føre til sirkulasjonsproblemer og skade av organer. Målet er at en upåvirket pasient skal stige i pCO₂ til et nivå som gir maksimal stimulering av respirasjonssenteret.

 

Apnoetesten anbefales gjennomført på følgende måte:

• Sikre at pasienten ikke er påvirket av opiater eller sederende medikamenter. Reverser eventuelt virkningen av de aktuelle medikamentene.
• Still respirator på 100 % oksygen og preoksygener i 15 minutter.
• Ta blodgass for kontroll av utgangsverdi av pCO₂, som skal være i normalområdet.
• Hypoventiler pasienten til pCO₂ er på ca 6 kPa
• Koble respiratoren fra pasienten.
• Legg et sugekateter tilkoblet oksygen 6 liter dypt i tuben. Oksygensaturasjonen bør ikke falle under 90 %.
• Observer thoraks kontinuerlig for respirasjonsbevegelser. Det vil vanligvis ta 3-5 minutter før pCO₂ er steget til 8 kPa.
• Ta en ny blodgass. Når pCO₂ er over 8 kPa uten at pasienten viser tegn til respirasjon, kan testen avsluttes og den er positiv.
• Gjør lungerekruttering (f.eks. oppretthold et topptrykk på 35 cmH₂O i 30 - 40 sekunder).
• Koble til respirator og fortsett organbevarende behandling.

 

Oppstår oksygeneringsproblemer og donor er ustabil, kan en ekstern CPAP kobles opp for å opprettholde PEEP under hele apnoetesten. Observer thoraks kontinuerlig for respirasjonsbevegelser. Dersom det oppstår sirkulasjonsproblemer, bør testen avbrytes.

 

En må være nøyaktig og grundig ved gjennomføringen av de kliniske undersøkelsene. Unøyaktighet eller forenklinger kan føre til tvil om dødskriteriene er oppfylt, og om behandlingen kan avsluttes dersom donasjon ikke blir aktuelt. Det er en fordel om to leger (for eksempel ansvarshavende anestesilege og lege fra avdelingen der pasienten er innskrevet) sammen utfører de kliniske testene.

 

Opphør av alle hjernenervereflekser

«Opphør av hjernenervereflekser testes ved å påvise manglende lysreaksjon fra pupillene, manglende blunking ved berøring, av hornhinner og utslukket vestibulookulær refleks (øyebevegelse ved innsprøyting av kaldt vann i øregangen).»

 

• Pupillereaksjon på direkte og indirekte lys: Lysstive og dilaterte pupiller bilateralt. Vær oppmerksom på at ikke alle får maksimalt dilaterte pupiller til tross for opphørt hjernesirkulasjon.
• Cornearefleks: Ingen reaksjon på berøring av cornea
• Kalorisk vestibularis-test (vestibuloocular refleks): utføres ved å sprøyte iskaldt vann (is/vann blanding) inn i ytre øregang. Kontroller først med otoskop at øregangen er åpen. Bruk en full 50 ml sprøyte med kateterspiss. Dersom det ikke oppstår øyebevegelse (nystagmus eller dreiing av øynene) i løpet av 2 minutter, er denne hjernenerverefleksen opphørt. Testen gjøres bilateralt.

 

Opphør av alle hjernenervereflekser

«Opphør av hjernenervereflekser testes ved å påvise manglende lysreaksjon fra pupillene, manglende blunking ved berøring, av hornhinner og utslukket vestibulookulær refleks (øyebevegelse ved innsprøyting av kaldt vann i øregangen).»

 

• Pupillereaksjon på direkte og indirekte lys: Lysstive og dilaterte pupiller bilateralt. Vær oppmerksom på at ikke alle får maksimalt dilaterte pupiller til tross for opphørt blodtilførsel til hjernen.
• Cornearefleks: Ingen reaksjon på berøring av cornea
• Kalorisk vestibularis-test (vestibuloocular refleks): utføres ved å sprøyte iskaldt vann (is/vann blanding) inn i ytre øregang. Kontroller først med otoskop at øregangen er åpen. Bruk en full 50 ml sprøyte med kateterspiss. Dersom det ikke oppstår øyebevegelse (nystagmus eller dreiing av øynene) i løpet av 2 minutter, er denne hjernenerverefleksen opphørt. Testen gjøres bilateralt.

 

Objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen

I rundskrivet til forskrift om dødsdefinisjonen står det presisert under «Ad 5 Objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen»:

 

«Ved organdonasjon skal de kliniske kriteriene suppleres med en objektiv fremstilling av hjernens blodtilførsel. Dette gir en objektiv bekreftelse av den kliniske diagnostikken, og er en synlig dokumentasjon for hjernedød.

 

Det er ikke regulert i lov eller forskrift hvilken metode som skal benyttes. Krav om forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven ligger til grunn for praksis.»

 

Det er dermed ingen krav til selektiv angio eller arcografi, det lokale helseforetaket er selv ansvarlig for metoden som velges. Det bør være enighet mellom behandlende lege, radiolog og donoransvarlig lege om hvilken metode som skal benyttes. Hvert sykehus må ha en prosedyre for hvordan opphevet blodtilførsel til hjernen påvises objektivt.

 

Når opphør av all blodtilførsel til hjernen er påvist skal det gis Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 15mg/kg kroppsvekt (se kapitel 6.3.6).

 

Hold kontakt med transplantasjonskoordinator i denne fasen, og gi umiddelbart beskjed til vedkommende når dødsdiagnostikk er utført. OUS Rikshospitalets team kan da starte forberedelsene for utreise til donorsykehuset. Når donasjon er bestemt må man også varsle egen operasjonsavdeling om at organuttak planlegges.

 

Dødsattest og dokumentasjon DBD

I følge transplantasjonslova skal døden være konstatert av to leger som ikke selv utfører organuttaket eller overføringen til mottakeren. Den ene av de to legene skal være relevant spesialist. Det anbefales at radiologen ikke er en av de to som attesterer døden.

• 5 i «Forskriften om dødsdefinisjonen» foreskriver også dokumentasjon på at kriteriene beskrevet i 7.2.1 til 7.2.4 er oppfylt. Dette kan gjøres ved å bruke skjemaet «Dokumentasjon ved organdonasjon» som NOROD har utarbeidet og som dekker behovet for dokumentasjon. Skjemaet kan hentes fra www.norod.no/dokumentasjon-ved-organdonasjon og skrives ut. Det skal etter gjennomført organuttak scannes inn i donors journal. «Dokumentasjon ved organdonasjon» skal følge donoren til operasjonsstuen og må kontrolleres av donorteamet før det kan starte organuttaket.

Forutsetninger for å stille dødsdiagnose er de samme som hos andre pasienter med mistenkt hjernetamponade. Apnoetest utføres på følgende måte:

 

Venovenøs ECMO

Test på om respirasjonssenteret reagerer på stigning i paCO₂

• Pasienten ventileres med 100 % oksygen i 30 minutter
• Sweepgass på ECMO med 100 % oksygen slik at paCO₂ er rundt 6 (kontroller med blodgass)
• Skru av tubekompensasjonen (ATC)
• Still respiratoren på CPAP med samme PEEP som pasienten hadde fra før og ingen trykkstøtte. FiO₂100 %. Reduser sweepgassen på ECMO -maskinen til 1 liter.
• Ikke rør pasienten eller sengen under apnoetesten (kan trigge respiratoren). Vent i 10 minutter og observer respirasjonsbevegelser klinisk og på respiratoren. Vær obs på at pulsen kan gi litt bølger. Ved fall i SaO₂ < 85 %, økes sweepgassen til 2 liter eller mer slik at SaO₂ stiger over 85 %. Ved arytmier, BT-fall eller manglende effekt på oksygeneringen av å øke sweepgassen, avbryter man tidligere
• Ta ny blodgass

 

Apnoetesten er positiv ved fullstendig fravær av egenrespirasjon ved paCO₂-stigning til > 8kPa.

 

Når testen er ferdig: Skru sweepgassen opp igjen til utgangsnivå. Legg pasienten over på kontrollert ventilasjon og reduser FiO₂ til passe nivå på respiratoren. Skru på igjen tubekompensasjonen.

 

Venoarteriell ECMO

Test på om respirasjonssenteret reagerer på stigning i paCO₂

• Pasienten ventileres med 100 % oksygen i 10 minutter
• Sweepgass på ECMO med 100 % oksygen slik at paCO₂ er rundt 6 (kontroller med blodgass)
• Skru av tubekompensasjonen (ATC)
• Still respiratoren på CPAP med samme PEEP som pasienten hadde fra før og ingen trykkstøtte. FiO₂100 %. Reduser sweepgassen på ECMO- maskinen til 1 liter
• Ikke rør pasienten eller sengen under apnoetesten (kan trigge respiratoren). Vent i 10 minutter og observer respirasjonsbevegelser klinisk og på respiratoren. Ved arytmier, BT-fall eller fall i SaO₂ < 85 %, avbryter man tidligere
• Ved uventet regelmessig trigging av respiratoren kobles pasienten fra respiratoren og får 10 l O₂ på tuben via et nesekateter uten skumgummi for å utelukke autotrigging av respiratoren
• Ta ny blodgass

 

Apnoetesten er positiv ved fullstendig fravær av egenrespirasjon ved paCO₂-stigning til > 8kPa.

 

Legg pasienten over på kontrollert ventilasjon og reduser FiO₂ på respiratoren til passe nivå. Skru på igjen tubekompensasjonen. Skru sweepgassen opp igjen til utgangsnivå.

Vilkår for å stille diagnosen død ved cDCD

Når diagnosen død før organdonasjon stilles på grunnlag av varig hjerte- og åndedrettstans må følgende vilkår være oppfylt:

• Erkjent intrakraniell sykdomsprosess der livsforlengende behandling anses som formålsløs.
• Ved tilbaketrekning av intensivbehandling skal den potensielle donor ha en kroppstemperatur over 33 grader og ikke være påvirket av nevromuskulær blokkering. Nødvendig palliasjon kan gis i henhold til vanlig praksis.

 

Dødsdiagnostikk utføres av behandlende lege

Etter at all livsforlengende behandling er trukket tilbake skal behandlende lege:

• Fastslå når pasienten får opphør av eget åndedrett.
• Fastslå når pasienten blir pulsløs. Monitorering begrenses til kontinuerlig invasiv arterietrykksmåling i arteria femoralis og pulsoksymeter. EKG brukes ikke.
• Observere den potensielle donoren i 5 minutter etter at siste pulsgivende hjerteaksjon er registrert. Det skal ikke forekomme tegn til spontan respirasjon eller utslag på pulskurven. Dersom dette oppstår, må ny observasjonsperiode på 5 minutter gjennomføres.
• Teste pasienten for opphør av følgende hjernestammereflekser:

1. Dilaterte, lysstive pupiller bilateralt
2. Opphørt cornearefleks

 

Dødstidspunkt fastsettes når observasjonsperioden og nevrologisk testing er gjennomført. Behandlende lege journalfører tilbaketrekking av livsforlengende behandling og dødstidspunktet, og han utsteder dødsattesten.

 

Dødsattest og dokumentasjon cDCD (må suppleres når vi har fått det nye rundskrivet og når «Dokumentasjon ved organdonasjon cDCD» er ferdig)