Vi anbefaler

• individuell vurdering og behandling til kvinner med plager i overgangsalderen.
• transdermal fremfor peroral MHT ved økt risiko for tromboembolisk sykdom.
• lavest mulig dose med henhold på symptomfrihet og kombinasjon østrogen/gestagen ved intakt uterus.
• MHT til kvinner med tidlig menopause eller prematur ovarialsvikt, minst til forventet menopausealder dersom ingen kontraindikasjoner.

Vi foreslår

• risiko-nytte forholdet er fordelaktig for MHT dersom behandlingen starter mindre enn 10 år etter menopause og før 60-års alder.
• MHT har positive effekter på livskvalitet, søvn, bentetthet, risiko for frakturer, hjerte- og karsykdom, og det reduserer risikoen for diabetes og total mortalitet.

Vi fraråder

• MHT til kvinner med brystkreft, kjente/suspekte østrogensensitive maligne tilstander, vaginalblødning av ukjent årsak, aktuell venøs tromboembolisme (VTE) eller koronar hjertesykdom, aktiv leversykdom eller porfyria cutanea tarda.

• Effekt på typiske symptomer og blødningsforstyrrelser: God.
• Positiv effekt på surrogatparametre for kardiovaskulær sykdom og osteoporoserisiko: God.
• Sekundæreffekter (kardiovaskulær sykdom, frakturer og cancer): Mange epidemiologiske studier med tydelige tendenser til effekt.
• Sekundærprofylakse ved kardiovaskulær sykdom: Ingen effekt i en enkelt randomisert studie. Overbevisende gunstig effekt i minst fem ikke-randomiserte studier.

Menopause defineres som opphør av menstruasjon – siste menstruasjon, bestemmes retrospektivt, etter 12 mnd. uten blødning, og skyldes ovarial svikt. Det finnes ingen blodprøve som kan predikere tidspunkt for menopause. Gjennomsnittsalder er 52–53 år.

Perimenopause er perioden hvor de første tegnene på menopause begynner og hvor menstruasjonene kan være uregelmessige med eller uten plager og ender 12 måneder etter siste menstruasjon.

Perioden kaldes også overgangsalder.

Postmenopause er tiden etter siste menstruasjon med eller uten symptomer.

Tidlig menopause er menopause fra 40 til 45 år.

Prematur ovarialinsuffisiens er menopause før 40 år. Se Prematur ovarialinsuffisiens

Oversikt over de reproduktive fasene: STRAW1.

• Vasomotoriske plager varer i gjennomsnitt 7,4 år2.
• Uregelmessig menstruasjon er hyppigste symptom, men opptil 10 % opplever regelmessig menstruasjon frem til menopause. 10–25 % har hetetokter premenopausalt.
• Ved menopause har 80–85% hetetokter, 30 % i uttalt grad. Forsvinner oftest i løpet av fem år, 10 % har hetetokter etter 10 år. Ikke holdepunkt for at MHT utsetter menopauseplager.

• Anamnesen er viktigst (blødningsforstyrrelser eller amenore, hetetokter mm)
• Hormonell utredning er sjelden nødvendig, og kun FSH er aktuelt å ta
• Ved pågående prevensjon se avsnittet – Når er det trygt å slutte med prevensjon?
• Prematur menopause/prematur ovarialinsuffisiens (< 40 år) bør utredes av gynekolog

• Genetisk
• Røyking reduserer gjennomsnittsalder for menopause med ca. 2 år
• Medikamenter (cytostatika)
• Hysterektomi, ooforektomi
• Stråleterapi
• Alkohol
• Underernæring

• Hyperthyreose
• Hypothyreose
• Feokromocytom
• Carcinoid
• Leukemi
• Arytmier
• Søvnproblemer av andre årsaker
• Medikamentbivirkninger
• Angst

Vi bruker begrepet MHT både om hormonbehandling som symptomlindring ved naturlig menopause og som hormonell substitusjon ved prematur/tidlig menopause. Andre mye brukte begrep er HRT (hormone replacement therapy og HT (hormone therapy).

Det er kvinnens subjektive overgangsplager, og hennes opplevelse av hvordan symptomene påvirker livskvaliteten som avgjør om hun skal tilbys behandling. Ved rådgivning om MHT bør det også gis råd om helsefremmende livsstil, som røykeslutt og regelmessig fysisk aktivitet.

MHT på blå resept?

Naturlig menopause gir ikke rett til MHT på blå resept, men det kan søkes HELFO på individuelt grunnlag, paragraf 3 ved særlig uttalte plager ( > 6 hetetokter/dag, hvorav minst en varer > 15 min, residiverende UVIer). MHT ved menopause som følge av sentral svikt i hypothalamus eller hypofyse samt ved eggstokksvikt (BSOE, kreftbehandling, POI) før naturlig menopause er forhåndsgodkjente for blå resept på paragraf 2.

Indikasjoner

Overgangsplager som gir redusert livskvalitet hvor individuell vurdering og kvinnens eget ønske skal vektlegges.

• Vasomotoriske symptomer (VMS) som hetetokter.
• Nedstemthet, hjernetåke, seksuell dysfunksjon (grunnet hetetokter/nattesvette/vaginal atrofi) o.l.
• Blødningsforstyrrelser (rent gestagen eller p-piller mot menoragi eller anovulatoriske blødninger).
• Plager som søvnforstyrrelser, hjertebank o.l.
• Forebygging av osteoporose ved menopause før 45 års alder.
• Behandling av osteoporose før 60 års alder.

Kontraindikasjoner mot systemisk HT

Generelt bør ikke MHT gis til kvinner med:

• Pågående, tidligere eller suspekt brystkreft (familiær brystkreft er ikke kontraindikasjon).
• Kjente eller suspekte østrogensensitive maligne tilstander.
• Vaginalblødninger av ukjent årsak/mistenkt endometriecancer.
• Aktuell venøs tromboemboli (VTE).
• Tidligere eller aktiv angina eller hjerteinfarkt.
• Aktiv leversykdom – kontraindikasjon i internasjonal litteratur, men MHT kan virke beskyttende for ikke-alkohol-relatert fettlever, insulinresistens og type 2 diabetes, fortrinnsvis transdermal3.
• Porfyria cutanea tarda (absolutt kontraindikasjon).

Forsiktighet bør vises hos kvinner med

• Diabetes med mulig karpåvirkning.
• Tidligere VTE, eller økt risiko for VTE.
• Galleblæresykdom – kan forverre kolestase3.
• Tidligere endometriecancer.

MHT kan forverre astma, epilepsi, migrene, SLE, leverhemangiom og demens.

Tabell 1 viser tilgjengelige preparater

Østrogen monoterapi

• Lenke: Felleskatalogen ATC-register Østrogener
• Primært for de uten livmor/hysterektomerte som ikke trenger endometriebeskyttelse.
• Gis peroralt eller transdermalt.
• Kan være aktuelt ved betydelig gestagene bivirkninger, med nøye endometrieovervåking.

Gestagen

• Lenke: Felleskatalogen ATC-register Progestogener.

• Generelt må man ha et gestagentilskudd ved intakt livmor for endometriebeskyttelse. Det gis i kombinasjon med østrogen; peroralt, transdermalt eller hormonspiral. Utrogestan kan gis peroralt, vaginalt eller rektalt.
• Ved metroragi kan gestagen gis syklisk i minimum 14 dager hver måned (MPA 5–10 mg, mikronisert progesteron eller NETA) uten samtidig østrogen fordi det kan forekomme perioder med hyperøstrogenisme. Effektivt ved anovulatoriske blødninger.
• Gestagener/progestiner er syntetisk progesteron med ulike egenskaper mhp glukokortokoide, mineralokortikoide og androgene egenskaper.
• Gestagene har derfor ulike egenskaper som kan utnyttes terapeutisk.
• De fleste gestagener er testosteronderivater og har androgene egenskaper.
• Det finnes kun ett MHT (Indivina®) der gestagenet er et syntetisk progesteron (medroksyprogesteronacetat).
• Naturlig progesteron (mikronisert progesteron) er sikrere mht brystkreftrisiko4. Effekten på endometriet utover 5-års bruk er dårlig dokumentert4.
• Semisyntetisk progesteron (didydrogesteron) regnes også som et naturlig (kroppsidentisk) progesteron, også med lavere brystkreftrisiko.
• Det finnes også et MHT (Duavive) der gestagenet erstattes av et SERM (selektiv østrogen reseptor modulator). Det kombineres med konjugert østrogen og har mindre påvirkning på brystvevstettheten enn andre gestagener.

Østrogen med gestagentillegg syklisk/sekvensielt

• Kan gis ved kombinasjonspreparat, se lenke: Progestogener og østrogener i kombinasjon, eller ved å kombinere ett østrogenpreparat og ett gestagenpreparat.
• Til pre- og perimenopausale gis gestagentillegget som hormonspiral med 52 mg levonorgestrel eller peroralt i minimum 12 dager per måned
• Til postmenopausale kan østrogen kombineres med gestagenkurer i 14 dager, f. eks. hver tredje måned. Dokumentasjon av endometriebeskyttelse er begrenset. Foreslått for å redusere brystvevets eksposisjon for gestagener og gestagenrelaterte bivirkninger.

Kontinuerlig kombinert behandling

• Kan gis ved kombinasjonspreparat, se lenke: Progestogener og østrogener i kombinasjon, eller ved å kombinere ett østrogenpreparat og ett gestagenpreparat.
• Tar sikte på langtidsbehandling uten blødninger, og gestagenet gis kontinuerlig.
• Startes ikke før 6–12 måneder etter siste menstruasjon, dette for å unngå uregelmessige blødninger.
• Østrogen kombindert med gestagenspiral (52 mg levonorgestrel) er et godt alternativ.

• Tibolon (syntetisk hormon med østrogen, gestagen og androgen effekt).

• Gir lite stimulering av endometriet og derved mindre blødning.
• Start ca. 9–12 måneder etter menopausen.

Testosteronbehandling

Indikasjon: Redusert sexlyst hos postmenopausale kvinner.

Se Seksuelle dysfunksjoner for utfyllende informasjon om testosteronbehandling.

Testosteronbehandling for postmenopausale kvinner5

Daglig dose maks 5 mg, men denne dosen gir ofte for høyt testosteronnivå. Juster dosering etter effekt, blodprøver og bivirkninger.

Testogel (50 mg/pose): En pose bør vare i minst 10 dager.

Tostran (10 mg/pumpetrykk): Gel fra ett pumpetrykk hver andre dag – ofte er dette for høy dose.

Lenke: Felleskatalogen ATC-register Androgener

DHEA

• Lenke: Felleskatalogen ATC-register DHEA
• Må søkes om, er på registreringsfritak.
• Indikasjon: Fatigue, lite sexlyst – usikker effekt7.
• Dose: 50 mg daglig peroralt, ikke samtidig med testosteron.
• DHEA og dens aktive metabolitt DHEA-S (sulfat) er steroidhormoner, og 80 % syntetiseres og utskilles fra binyrebark, og 20 % kommer fra ovariene.
• DHEA-nivået faller med alder, og kvinner har ca. 40 % igjen ved overgangsalder.
• DHEA er hovedkilden til androgener hos kvinner, og androgennivået faller med økende alder.
• DHEA sirkulerer som inaktivt pro-hormon. Virker intracellulært (intrakrinologi) og danner testosteron og østradiol avhengig av behov i hver celle, uten biologisk signifikant utskillelse av aktive hormoner til sirkulasjonen. Dermed unngås systemisk effekt av østradiol og testosteron.
• DHEA finnes også som lokal behandling som kan gi økt kontraktilitet av muskulatur og bindevev omkring vagina, økt lubrikasjon og økt libido.
• Ingen alvorlige bivirkninger er rapportert, men kan gi økt hårvekst som er doseavhengig.

Lokalbehandling

Indikasjoner

• Tørrhet, svie, kløe, irritasjon i vagina.
• Dyspareuni, manglende fuktighet ved samleie.
• Overaktiv blære, dysuri og samtidig urogenital atrofi.
• Residiverende urinveisinfeksjoner.

Behandlingen er svært effektiv8 og ved behov kan det gis i tillegg til systemisk MHT. Det er ikke vist økt risiko for bryst- eller endometriekreft9 og behandlingen gir kun en minimal og forbigående systemisk opptak av østrogen10. Det er ikke nødvendig med gestagentilskudd, og det er ikke indisert med rutinemessig kontroll av endometriet.

Kontraindikasjoner

Eneste kontraindikasjonen mot lokal østrogenbehandling er samtidig behandling med aromatasehemmer, som adjuvant behandling mot brystkreft. Brystkreft for øvrig er ikke en kontraindikasjon, men behandlingen bør gis i samråd med kvinnen og ev. onkolog11.

Preparater

Lokale østrogenpreparater har alle god effekt sammenlignet med placebo, men effekten er doseavhengig og østradiolpreparater er mer potente enn østriolpreparater.

• Lenke: Felleskatalogen ATC-register Østrogener
• Østriol (vagitorier eller krem) eller østradiol (vaginaltablett eller ring). Østriolring kan være inneliggende i tre måneder, finnes på registreringsfritak.
• Østriol kan gis peroralt, men bør ikke være førstevalg pga mulig endometriestimulering, men kan være aktuelt ved vedvarende problemer med vaginal applikasjon.
• DHEA bedrer vulvovaginal atrofi, dyspareuni og smerter ved seksuell aktivitet12.
• Lokal behandling kan være livslang.

Ikke-hormonelle alternativer

• Oljer (Matoljer, andre nøytrale oljer – alt som huden tåler, tåler også skjeden).
• Fuktighetsbevarende middel/glidemiddel. Vannbasert eller silikonbasert.
• Bekkenbunnsfysioterapi, vibrator, dilatator.

Lokal laserbehandling (CO₂ eller erbium YAG laser). Ikke et tilbud i det offentlige helsevesen i

Norge. Ikke mer effektivt enn vaginalt østrogen.

Migrene13

• Overgangsalderen er assosiert med en økning i migrenerelaterte symptomer, som skyldes svingninger i nivået av både østrogen og progesteron og påvirkningen på det neuroendokrine systemet. I tillegg kan vasomotoriske plager som hetetokter, dårlig søvn og humørsvingninger forsterke symptomene.
• Syklisk administrasjon av progesteron synes å forverre migrene og øke migreneanfallene. Studier har vist at mindre progestronpreparater med minst androgen effekt og mikronisert progesteron kan være bedre. Et alternativ vil være å bruke levonorgestrel-intrauterin spiral med minimal systemisk effekt.
• Transdermal østrogenbehandling kan forbedre migrenerelaterte symptomer.
• MHT kan generelt brukes ved migrene med og uten aura, da MHT inneholder mindre potente østrogener enn de som brukes ved hormonell prevensjon14151617.
• Østrogenholdige legemidler, inkludert MHT, unngås vanligvis hos pasienter med migrene med aura som har en historie med tromboembolisk hjerneslag eller økt risiko for hjerte- og karsykdommer1617.

Seksualfunksjon

• Menopause kan påvirke kvinners seksualfunksjon og livskvalitet.
• Husk seksualanamnese ved konsultasjon om menopauseplager.
• Tilby målrettet behandling, lenke til Seksuell dysfunksjon: Seksuelle dysfunksjoner.

Menopause kan gi seksuelle utfordringer i form av fysiske og psykiske plager18. Det er mer uttalt hos de med brått innsettende menopause etter f. eks. kirurgi eller kreftbehandling1920, og spesielt hos unge20. Selv ved optimal behandling og maksimal substitusjon både systemisk og lokalt får ikke alle kvinner tilbake sin seksualfunksjon. Vanlige problemer er smerter ved samleie på grunn av tørre og skjøre vaginalslimhinner (ca. 30 %) og redusert lyst og tenning (ca. 40 %). Parforholdet er viktig, og derfor kan sexologisk rådgivning og parterapi være aktuelt.

Fjerning av normale eggstokker hos kvinner uten økt risiko for eggstokkreft

• Bør i hovedregel ikke gjøres hos kvinner < 53 år og/eller før menopause.
• Generelt bør man være tilbakeholden mellom 52 og 65 år, men kan være aktuelt for noen.
  • Fordeler med å fjerne eggstokker er å etterkomme pasientens ønske, minimerer eggstokkreftrisiko og unngå reoperasjon.
  • Fordeler ved å beholde eggstokker er å unngå forverring av overgangsplager og komplikasjoner ved operasjonen.
• Individuell vurdering etter 65 år, ingen tydelige fordeler eller ulemper.

Ved et intraabdominalt gynekologisk inngrep må operatøren ta stilling til om eggstokkene skal fjernes. Fjerning av normalt utseende eggstokker hos kvinner uten økt risiko for eggstokkreft kalles også opportunistisk eller elektiv ooforektomi.

Begrunnelse for råd

Eggstokker bør beholdes fram til alder for naturlig menopause (ca. 52-53 år i Norge), mens anbefalingene er mer sprikende når det gjelder 52-65 år212223. Selv etter menopausen produserer eggstokkene testosteron og androstendion som har androgene virkninger og omdannes til østrogen. De færreste vil få plager eller forverring av plager etter postmenopausal fjerning av eggstokker, men muligheten for dette bør tas med i vurderingen, særlig hos kvinner som fortsatt har plager og hvor MHT ikke er effektivt eller aktuelt.

Tabellen er basert på FSRH Clinical Guideline: Contraception for Women Aged over 40 Years (Oppdatert i 2023)24.

FSH, follikkel stimulerende hormon; UI/L, internasjonal enhet pr liter

Reproduced under licence from FSRH and the notice Copyright © Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare August 2017.

Se eget emne: Risiko og langtidseffekter ved MHT – utfyllende informasjon

Alternativer til hormonbehandling for vasomotoriske plager i overgangsalderen

I 2023 kom oppdaterte retningslinjer fra NAMS25.

• Mange alternative behandlinger kan interagere med forskrevne medikamenter.
• Effekten er begrenset, men det er få bivirkningene.
• Det er uklart om plante- og urtemedisin er trygt for brystkreftpasienter26.

Ikke-hormonal farmakologisk behandling

• Fezolinetant kom på markedet 01.02.24 under handelsnavnet Veoza^©. Selektiv Neurokinin 3 (NK3) antagonist som reduserer varmesignaler som trigger vasomotoriske symptomer. Det gir bedre søvn og ca. 60 % reduksjon av hetetokter, og kan brukes etter brystkreft.
• Selektive serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SSRI og SNRI, hhv), som escitalopram (SSRI) og venlafaxine (SNRI) kan være effektive mot vasomotoriske symptomer. SSRI/NSRI kan redusere VMS med 40–60 % sammenlignet med ca. 30 % ved placebo27.
• Gabapentin kan redusere vasomotoriske symptomer.
• Oxybutynin (antikolinergika) har vist å reduserer moderat til alvorlig VMS.
• Catapressan/clonidin er ikke lenger anbefalt grunnet dårligere effekt og mer bivirkninger enn andre alternativ25.

Pollenekstrakt (Serelys) – ikke anbefalt av NAMS 2023

• Pollenekstrakt (Serelys), enkelte studier har vist ca. 50 % reduksjon av hetetokter28.

Livsstilsendringer

• Vektøkning og fedme kan øke VMS, både hos brystkreftopererte og friske kvinner, og vekttap er eneste livsstils intervensjon som er anbefalt av NAMS for å redusere VMS.
• Livstil og adferdsendringer kan gi mer velvære og hjelpe med å takle og tolerere symptomer, som VMS og uro.
• Vekttap på 10 % kan være nok til å kunne takle VMS hvis kvinnen er overvektig.
• Det er usikkert om trening har effekt på VMS, men trening har mange positive helseeffekter og kan bedre livskvaliteten29.

Fytoøstrogener30 – ikke anbefalt av NAMS 2023

• Fytoøtrogener er et naturlig planteprodukt.
• Fytoøstrogener kan gi svak østrogenlignende effekt, primært ved å binde seg til østrogenreseptorer (ERs) a og ß.
• To hovedtyper er flavonoider og lignander.
• Korttidsbruk (< 2 år) av fytoøstrogener vurderes som trygt med hensyn til brystvev og endometriet.
• Fytoøstrogener (i soya, rødkløver, humle ekstrakt) kan være effektivt for korttidsbehandling av hetetokter, men effekt på VMS er relativt beskjedent.

Black Cohosh (Cimicifuga/Actaea racemose/klaseormedrue) – ikke anbefalt av NAMS 2023

• Klassifisert som legemiddel av Norges legemiddelverk, og er ikke tillatt å bruke i kosttilskudd.

• Mekanismen bak effekten av Black Cohosh er uklar.
• Noe tyder på at Black Cohosh, især i samband med Johannesurt (Hypericum Perforatum) kan mildne VMS.
• Mistanke om leversvikt er rapportert, og leverfunksjonen bør kontrolleres31.

Urtemedisiner30 – ikke anbefalt av NAMS 2023

• Det mangler eller er begrenset evidens for effekt av furubarkekstrakt (Pycnogenol) rabarbra (Rheum rhaponticum) rødbeteekstrakt, vitamin E.
• Ingen evidens for effekt av vill yams krem (Wild yams cream), nattlysolje, ginseng, linfrø, omega-3, magnesium eller homeopati eller tradisjonell kinesisk urtemedisin på VMS.

• N95 Forstyrrelser i klimakterium og senere
• N95.1 Tilstander i forbindelse med klimakterium og menopause
• N95.3 Tilstander i forbindelse med kunstig menopause
• N95.8 Andre spesifiserte forstyrrelser i klimakterium og senere
• N95.9 Uspesifiserte forstyrrelser i klimakterium og senere