Postoperative sårinfeksjoner

Postoperative sårinfeksjoner inndeles i overfladiske, dype og organ/hulrom-infeksjoner. Risikofaktorer inkluderer røyking, alder, fedme og kroniske sykdommer. Dype og implantatrelaterte infeksjoner omtales mer detaljert i egne kapitler. Lett erytem rundt et operasjonssår uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon.

Ved mistanke om dypere infeksjon (uten implantat) er ultralyd, CT eller MR oftest indisert.

Ved ren kirurgi er Staphylococcus aureus vanligste årsak, og kloksacillin/dikloksacillin er førstevalg som empirisk behandling. Ved uren kirurgi er polymikrobiell etiologi vanlig, og det empiriske regimet er mer bredspektret.  Ved dype infeksjoner er kirurgisk revisjon indisert.

Infeksjoner i operasjonsområdet (POSI), også kalt surgical site infections (SSI) er blant de hyppigst forekommende helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI).  De defineres som infeksjoner i operasjonsområdet innen 30 dager etter operasjon eller opptil 90 dager hvis implantater er involvert. POSI/SSI inndeles i tre hovedtyper:

1. Overfladiske incisjonsrelaterte infeksjoner (kun hud og underliggende vev).
2. Dype incisjonsrelaterte infeksjoner (affiserer muskulatur og fascie).
3. Organ/hulrom-infeksjoner (omfatter dype vev som organer og hulrom, f.eks. i form av abscesser).

Dette kapittelet omhandler i hovedsak postoperative sårinfeksjoner i hud og bløtvev (type 1 og 2) og ikke type 3 infeksjoner eller infeksjoner i relasjon til kirurgiske implantater. Antibiotika-anbefalingene i dette kapittelet gjelder ikke type 1 og 2 infeksjoner etter øre-, nese-hals- eller kjevekirurgi, eller ved sepsis, sekundær peritonitt eller nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. For disse tilstandene vises til egne antibiotika-anbefalinger.  

I Norge overvåkes infeksjonsraten gjennom registeret NOIS-POSI. Insidensandelen varierer mellom ulike typer inngrep og er eksempelvis vanligvis under 5% ved protesekirurgi, men over 10% ved åpen kolonkirurgi.

Risikofaktorer inkluderer røyking, høy alder, fedme, underernæring og kroniske sykdommer som diabetes.

Mikrobiologi

Mikrobielle årsaker varier etter type kirurgi, lokalisasjon og grad av forurensning av operasjonsfeltet. Ved ren kirurgi, der luftveier, GI-tractus, eller kvinnelige genitalia ikke er involvert, er bakterier fra pasientens egen hud dominerende årsak, spesielt S aureus. Betahemolytiske streptokokker forekommer, men er mer sjelden. I aksiller og lysker kan også gram-negative og ev. anaerober være involvert. Ved uren kirurgi er polymikrobiell infeksjon med grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier vanlig. MRSA er sjelden årsak i Norge. Pseudomonas forekommer, ofte som nosokomial smitte, men er mindre vanlige enn i mange andre land.

Mikrobielle årsaker varier etter type kirurgi, lokalisasjon og grad av forurensning av operasjonsfeltet. Ved ren kirurgi, der luftveier, GI-tractus, eller kvinnelige genitalia ikke er involvert, er bakterier fra pasientens egen hud dominerende årsak, spesielt S aureus. Betahemolytiske streptokokker forekommer, men er mer sjelden. I aksiller og lysker kan også gram-negative og ev. anaerober være involvert. Ved uren kirurgi er polymikrobiell infeksjon med grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier vanlig. MRSA er sjelden årsak i Norge. Pseudomonas forekommer, ofte som nosokomial smitte, men er mindre vanlige enn i mange andre land.

Symptomer

• Lokal hevelse, rødhet, varme og smerte rundt operasjonssåret.
• Sårruptur med sekresjon av puss eller annen væske, med eller uten lukt.
• Systemiske tegn som feber og slapphet, spesielt ved dypere infeksjoner

Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon.

Organ/hulrom-infeksjoner gir ofte diffuse symptomer som feber og slapphet, men kan også gi lokale smerter i operasjonsområdet.

Komplikasjoner

• Sårruptur og fistulering
• Abscess
• Sepsis
• Nekrotiserende bløtvevsinfeksjon.

Differensialdiagnoser

• Reaksjoner på suturmateriale, bandasjer eller antiseptika brukt preoperativt
• Subkutane hematom eller serom
• Små infeksjoner rundt suturer («stitch abscess»).
• Ikke-infisert sårruptur

Diagnosen baseres ofte på klinisk vurdering, men støttes av biokjemiske og mikrobiologiske tester samt ev. bildediagnostikk:

1. Klinisk biokjemi: CRP og leukocytter og SR kan være tilnærmet normale ved mild infeksjon.
2. Mikrobiologi: Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret revideres eller vaskes grundig med sterilt saltvann før prøvetaking. Ved mistenkt dypere infeksjon tas prøve ved punksjon (ultralyd- eller CT-veiledet) eller kirurgisk revisjon fra dypeste/mest alvorlige fokus. Blodkulturer vurderes hvis feber eller påvirket allmenntilstand. Ved lettgradig sårinfeksjon der det ikke gis antibiotika er dyrkningsprøve ikke indisert. Adekvate bakterieprøver må alltid sikres før oppstart av antibiotika.
3. Radiologi: Ved dypere (type 2) eller mistenkt organ/hulrom-infeksjon (type 3), er ultralyd, CT eller MR aktuelt for å vurdere omfanget av infeksjonen og identifisere eventuelle abscesser.

Generelle prinsipper

• Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon og skal ikke behandles.
• Ved lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3-5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell.
• Ved dypere infeksjoner er kirurgisk revisjon med åpning av såret og fjerning av devitalisert vev nødvendig.

Antibiotikabehandling

• Alle våre anbefalinger er i samsvar med Postoperative sårinfeksjoner (Antibiotikabruk i sykehus HDIR). Kun empirisk behandling er beskrevet i detalj her.
• Valg av empirisk antibiotika avhenger av type kirurgi, dybde/omfang, alvorlighetsgrad og grad av forurensning av operasjonsområdet ved det initiale inngrepet.
  • Ren kirurgi -  inngrep på truncus og ekstremiteter.
  • Uren kirurgi -  inngrep i GI-traktus, kvinnelige genitalia, aksiller, perineum samt etter traumer.
• Ved overfladiske infeksjoner er gramnegativ dekning ofte ikke nødvendig, men vurderes dersom det har vært betydelig forurensing av operasjonsfeltet.
• For anaerobe bakterier vil åpning av overfladiske suturer, drenasje av pussansamlinger og eventuelt nødvendig kirurgisk debridement ofte være tilstrekkelig.
• Ved oral behandling av overfladisk incisjon via vulva/vagina velges regime for polymikrobiell etiologi.
• Ved tilsynelatende overfladiske sårinfeksjoner etter implantatkirurgi bør antibiotika som hovedregel ikke startes uten at adekvate prøver inn mot implantatet er sikret.

Empirisk behandling

Antibiotikabehandlingen revurderes etter dyrkningssvar.

Behandlingsvarighet

• Ved overfladiske milde infeksjoner er 1-2 dager ofte tilstrekkelig
• Ved dypere infeksjoner er 5-7 dager vanligvis nok.
• Ved manglende bedring må en vurdere om infeksjonen går dypere eller om det er behov for annen antibiotikadekning.
• Behandling av infeksjoner relatert til implantater, ben eller ledd krever lenger behandling som er beskrevet i egne kapitler.  

Kirurgisk behandling

• Skylling, drenasje av pussansamlinger eller hematomer (dødrom) og kirurgisk fjerning av nekrotisk vev er en nødvendig del av behandlingen.
• For organ/hulrom-infeksjoner kan CT- eller ultralyd-veiledet drenasje brukes, eventuelt kombinert med kirurgisk debridement.

Annen behandling

Ved utfordringer med bløtvevsdekning er plastikkirurgi aktuelt, og i noen tilfeller også bløtvevsrekonstruksjon (lappe-plastikk).

Ved dyp infeksjoner er regelmessig kontroll hos lege er nødvendig til infeksjon er sanert og såret grodd.