Kortfattet oversikt over binyrebarkcancer myntet på leger i spesialisthelsetjenesten med vekt på diagnostikk, behandling og oppfølging.

Binyrebarkcancer er en sjelden, men aggressiv kreftform, med årlig insidens 0,7-2 per million. Den kan oppstå i alle aldre, men sees hyppigst i 40-50 års alder, oftest hos kvinner. Den opptrer sporadisk, men kan sees som ledd i arvelige kreftformer, som Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1). Det er vanskelig histologisk å skille carcinom fra adenom. Patogenesen er fortsatt uklar, mange genetiske forandringer er undersøkt og satt i sammenheng med tilstanden, men ingen klar konklusjon foreligger vedrørende årsak til kreftutviklingen.

Omlag 60 % har symptomer på hormonoverproduksjon. Av disse er Cushings syndrom vanligst (45 %), etterfulgt av Cushings syndrom med virilisering (25 %), og kun virilisering (10 %). Symptomene utvikles raskt, innenfor 3-6 måneder. Ikke hormonproduserende cancer gir vanligvis kun symptomer pga. tumorvekst, som smerter, følelse av oppfylthet i abdomen og palpabel tumor. Tumor kan også oppdages tilfeldig ved CT abdomen undersøkelse, se Binyreincidentalom. 

Anamnese og undersøkelser gjøres med fokus på symptomer på hormonoverproduksjon og funn relatert til lokal tumorvekst. Ved positive funn må feokromocytom, hyperaldosteronisme, hyperandrogenisme og Cushings syndrom av andre årsaker utelukkes.

Laboratoriediagnostikk: S-glukose, kalium, kortisol, ACTH, døgnurin fritt kortisol, aldosteron, renin, DHEA-S, testosteron, SHBG, metanefrin, normetanefrin, 17-OH-progesteron. Østradiol hos postmenopausale kvinner.

1 mg dexametasontest med s-kortisolmåling kl. 08 neste dag, se Kort Dexametason hemningstest.

Bildediagnostikk: CT/MR/ultralyd, eventuelt binyrebarkscintigrafi. CT er førstevalg og bør inkludere thorax for å utelukke lungemetastaser. Bildet av stor tumor ofte med høy tetthet (HU), nekrose og inhomogen struktur skiller binyrebarkcancer fra benigne adenomer. ¹⁸F-FDG-PET eller annen tracer kan gi nyttig tilleggsinformasjon, ev. integrert PET-CT scan.

Gjennomsnittlig størrelse av malign binyretumor er > 11 cm, adenomer < 5 cm; tumorer mellom 3 og 10 cm er vanskeligere å differensiere. Nålebiopsi har ingen plass i utredningen, og er kun aktuelt ved mistanke om binyremetastase.

Tumorinndeling («staging»): Vi anbefaler «The European Network for the Study of Adrenal Tumors» (NSAT)) sin klassifikasjon:

• Stadium 1: lokalisert tumor ≤ 5 cm.
• Stadium 2: tumor > 5 cm.
• Stadium 3: tumorer som infiltrerer omgivende vev, har regionale lymfeknutemetastaser, eller tumortrombe i vena cava eller nyrevene.
• Stadium 4: fjernmetastaser.

Kirurgisk behandling: Ca.50 % av svulstene er operable ved diagnosetidspunktet. Individuell vurdering er svært viktig, og operativ behandling bør også vurderes hos enkelte pasienter i palliativ sammenheng. Kirurgisk behandling kan bli omfangsrik og teknisk krevende, og bør kun skje på sentra med god kompetanse både innen kirurgi, anestesi og endokrinologi. Man anbefaler fortsatt åpen adrenalektomi.

Adjuvant behandling: Residiv av binyrecancer forekommer hyppig og adjuvant behandling etter kirurgi bør vurderes. Strålebehandling til tumorseng er aktuelt ved R1 reseksjon. Behandling med mitotan har vært omdiskutert. I en observasjonsstudie hvor ulike sentra hadde ulik behandlingsstrategi, ga behandling med mitotane 2-3 ganger økt sykdomsfri overlevelse. Internasjonalt er det anbefalt adjuvant mitotan-behandling til alle pasienter med restsykdom eller når Ki-67 > 10 %. For radikalopererte pasienter i stadium I-II og med Ki-67 < 10 % behøver man sannsynligvis ikke gi mitotane.

I ESMO retningslinjene anbefales at mitotankonsentrasjon (måles ved Oslo Universitetssykehus) ligger innenfor terapeutisk nivå som ved metastatisk sykdom og en behandlingstid på 2 år¹. Svært mange pasienter får betydelig redusert sin livskvalitet ved mitotan-behandling, og behandlingen må tilpasses individuelt. Mitotan er et vanskelig legemiddel å håndtere med lang halveringstid (18-159 dager), dosebegrensende toksisitet og et meget smalt terapeutisk vindu. Mitotan er en spesifikk hemmer av syntesen av binyrebarksteroider og hemmer hypersekresjonen av hormoner hos omlag 75 % av pasientene.

To varianter av startdosering finnes: En langsom opptrapping med start dose 1 g/dag som ved god toleranse økes hver 3. dag med 0,5 g, opptil 4 g per dag og deretter justering i henhold til serum målinger og toleranse. En hurtigere variant med startdose på 3 g/dag med økning daglig med 1,5 g/dag til 6 gram daglig dag 4. De fleste pasienter tåler ikke en dose > 8 gram per dag. Bivirkninger er kvalme, oppkast, diaré, somnolens og letargi.

Binyresvikt vil etter hvert kunne inntre, og pasienter bør derfor gis rutinemessig gis substitusjonsbehandling med kortisonacetat 25 mg x 3. Mineralkortikoid kan gis i tillegg avhengig av blodtrykk, s-kalium og plasma reninaktivitet. Serum kortisolmåling gir lite da CBG nivået endres av behandlingen. Det bør gjøres regelmessig serum konsentrasjonsmålinger av mitotan under pågående behandling. Vanligvis måles dette hver 3-4. uke de første 3-6 måneder til et platå nås, og deretter hver 6. uke.

Palliativ behandling: Kirurgisk reseksjon av begrensende fjernmetastaser bør vurderes.  Kirurgi mot primærtumor ved metastastisk sykdom kan være aktuelt, spesielt dersom de hormonelle symptomer er vanskelig kontrollerbare. Mitotane gir vanligvis en hurtig lindring av symptomer knyttet til høy kortisol, og en gir objektiv tumorrespons hos ca. 20 %. Objektive responser på behandlingen er kun sett når serumkonsentrasjonen er i terapeutisk nivå. En rekke cytostatikaregimer har vært prøvd ut på avansert binyrebarkcancer. I en randomisert fase III studie med 304 pasienter med avansert binyrecancer fikk pasienter enten streptozotocin og mitotan (Sz-M) eller etoposide, doxorubicin, cisplatin plus mitotane (EDP-M); ved progress «cross-over». EDP-M gav en signifikant bedre responsrate og progresjonsfri overlevelse sammenliknet med Sz-M, men totaloverlevelsen (14,8 mot 12 måneder) var ikke signifikant forskjellig. Siden toksisiteten ikke var vesentlig forskjellig anbefales i utgangspunktet EDP-M som førstevalg ved avansert sykdom. Ved inoperable tumorer/metastaser kan strålebehandling gi palliasjon.

¹ Enkelte sentra gir adjuvant behandling opptil 5 år.

Prognosen ut fra ENSAT staging viser 5 års overlevelse ved stadium 1 på 81 %, stadium 2 på 61 %, stadium 3 på 50 % og stadium 4, 13 %. Pasienten følges primært av onkolog. Residiv er hyppig. Det anbefales CT thorax og CT/MR abdomen sammen med målinger av binyrebarkhormoner initialt hver 3. måned de første 2 årene, senere gradvis økende intervaller. Pasientene bør følges minimum 10 år etter kirurgi.