Kronisk pankreatitt (KP) er en progressiv inflammasjonstilstand hvor pankreasparenkymet endres til et fibrøst bindevev, ofte ledsaget av kalknedslag (konkrementer/parenkym-forkalkninger). Dette kan sekundært føre til:

• Smerter.
• Striktur/okklusjon av ductus pancreaticus.
• Striktur/okklusjon av ductus koledochus.
• Striktur av duodenum.
• Pseudocyster.
• Vaskulære komplikasjoner.
• Malabsorbsjon.
• Diabetes mellitus.
• Cancer.

Prevalensen i Europa antas å være 2-23/100 000, proposjonalt økende med befolkningens alkoholkonsum. Den viktigste utløsende årsaken er alkohol, ofte i kombinasjon med røyking (55-85 %). Andre etiologiske faktorer kan være anatomiske forhold (pancreas divisum), hereditære tilstander (mutasjon av PRSSI/CFTR/SPINK 1 gen), hypercalcemi, autoimmun sykdom og følgetilstander av akutt pankreatitt utløst av annen patologi (gallesten/medikamenter/hyperlipidemi/hemochromatose). Ca. 20 % er idiopatiske.

Diagnosen stilles ved kombinasjon av sykehistorie, klinikk, radiologi og funksjonelle og morfologiske kriterier. Radiologiske funn forenlig med KP uten samtidige symptomer eller malignitetsmistanke krever ingen behandling.

CT, MR, EUS og UL kan brukes til å påvise parenkym- og gangforandringer ved KP. Ved tidlige forandringer er EUS den mest sensitive billeddiagnostiske metode. Sekretinstimulert MR kan vise tidlige duktale forandringer. FNAC/biopsi kan være indisert ved mistanke om cancer. Ved etablert KP diagnose må utredning vedrørende årsak gjøres:

• Alkoholforbruk.
• Røykevaner.
• Gallestensykdom.
• Slektsanamnese.
• Medikamenter.
• Blodprøver for å avdekke hyperlipidemi eller forstyrrelser i kalsiumstoffskiftet.
• Ved mistanke om autoimmun pankreatitt gjøres utredning i hht egne retningslinjer.
• Anatomisk kartlegging for å avdekke utviklingsanomalier som pancreas divisum.
• Genetisk analyse (unge pasienter/tidlig symptomdebut).

De fleste pasienter kan kontrolleres/behandles utenfor sykehus, men opp mot 50 % vil etterhvert kreve intervensjon, oftest primært endoskopisk. Ved KP er risiko for adenocarcinom i pancreas økt og estimert til ca 5 % livstidssrisiko, men betydelig forhøyet ved hereditær pankreatitt.

Ernæring – Eksokrin og endokrin pankreasinsuffisiens

Dårlig ernæringsstatus ved KP kan skyldes manglende inntak av næringsstoffer pga høyt alkoholkonsum eller smerter, men malabsorbsjon/vitaminmangel forekommer ofte. Tilskudd av pancreasenzymer er indisert hos mange og enzymsvikt bør mistenkes ved steatorrhoe/vekttap, Fecal Elastase test kan bekrefte dette. Behandling med pancreasenzymer: Individuell dosering fra 25000-80000/måltid, tillegg av protonpumpehemmer ved suboptimal effekt. KP pasienter uten diabetes bør måle HbA1c 1 gang/år. Livsstilsråd vedrørende alkohol, røyk og ernæring kreves.

Smerter

Smerter varierer fra akutte smerteanfall til kroniske smerter som kan gi opiatavhengighet. Endring i smertebildet gir mistanke om komplikasjoner og må utredes. Analgetisk behandling følger den tradisjonelle smertetrappen for kroniske smerter med gradvis introduksjon av analgetika med økende potens. Kirurgisk behandling må vurderes hos pasienter med behov for opiater da effekt av kirurgi på smertesyndromet er best hos pasienter uten langvarig opiatbehandling. Coeliacusblokkade har oftest kun forbigående effekt.

Endoskopisk behandling

KP pasienter utredes primært ved gastromedisinsk avdeling. Symptomgivende stenoser i ductus koledochus behandles initialt med ERC og stent. Dilatasjon av pancreasgangen ( >6 mm) der obstruktiv årsak finnes, forsøkes behandlet med ERP og stent. Dersom okkluderende ductalt konkrement foreligger, må muligheten for steinknusing ved ESWL, alternativt vha duktoskopi vurderes. Symptomgivende kroniske pseudocyster henvises primært til EUS-assistert gastrocystostomi. Ved endoskopisk mislykket prosedyre kan kirurgisk avlastning bli aktuelt (åpen eller laparoskopisk gastrocystostomi, alternativt cystojejunostomi).

Kirurgisk behandling

Kirurgisk avlastning av gangen/gangene må vurderes hos pasienter hvor endoskopi enten mislykkes eller hvor det kreves gjentatte endoskopiske stentbytter. Ved kronisk smerte-syndrom sekundært til morfologiske forandringer av parenkymet kan pancreas-reseksjon bli aktuelt. Disse pasientene må diskuteres i et tverrfaglig multidisiplinært team (MDT).

Indikasjon for ulike kirurgiske prosedyrer

Partington-Rochelle/modifisert Puestow: Ved smerter og/eller residverende pankreatitter pga obstruksjon av pankreasgangen hvor endoskopisk stentbehandling ikke lykkes bør avlastende pancreaticojejunostomi vurderes. Kirurgisk avlastning av pankreasgangen er også aktuelt som alternativ til gjentatte endoskopiske prosedyrer med stentbytte.

Distal pancreasreseksjon

Ved isolert patologi i cauda eller hvor anatomiske forhold (eks. adheransebuk/tynntarmspatologi) taler mot pancreaticojejunostomi.

Freys prosedyre

Avlastning av pankreasgangen med langsgående spalting og duodenum-sparende pancreashodereseksjon/pancreaticojejunostomi er indisert dersom det i tillegg til dilatasjon av pankreasgangen foreligger parenkympatologi med fibrose/konkrementer i caput/processus uncinatus (”smertetrigger”). Ved obstruksjon av koledochus kan samtidig avlastning av gallegangen (hepaticojejunostomi) utføres.

Berns prosedyre

Duodenumsparende pancreashodereseksjon med avlastning av både pancreas- og gallegang intrapancreatisk er et alternativ til Freys operasjon dersom det i tillegg til patologi i parenkymet i caput foreligger icterus pga okklusjon av distale koledochus og distale pancreas/pancreasgang er normal.

Pancreatikoduodenektomi (Whipples reseksjon)

Ved mistanke om malignitet eller ved stor pseudotumor/infiltrat i caput pancreatis, ofte i kombinasjon med duodenal obstruksjon/koledochusstriktur.

Total pancreatektomi

Ved ”small duct disease” og fibrose/konkrementer i hele kjertelen hvor endoskopisk behandling/begrenset kirurgisk dekompressjon/reseksjon ikke er aktuelt. Autolog øycelletransplantasjon bør samtidig vurderes.

De fleste pasienter med symptomgivende KP behandles med analgetika, enzymtilskudd og livsstilsråd og kan kontrolleres hos fastlege/gastromedisinsk avdeling, evt. i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog. Diagnosen bør bekreftes radiologisk (CT, event MR/MRCP).

Ved symptomgivende dilatasjon av ductus koledochus og/eller ductus pancreaticus bør endoskopisk behandling primært tilstrebes. Ved kroniske symptomer og behov for langvarig stenting, ev. økende smerter under endoskopibehandling, bør pasienten henvises til pankreatitt-MDT-møtet for tverrfaglig diskusjon og vurdering av indikasjon for kirurgi, det samme gjelder pasienter hvor endoskopisk behandling ikke er aktuelt. Mangeårige smerter og opiatbruk og/eller er stort antall endoskopiprosedyrer predikerer dårlig resultat hva gjelder smertefrihet etter kirurgi. Pasienter bør derfor henvises på et tidlig tidspunkt for vurdering av dette

K86.0 Alkoholutløst kronisk pankreatitt.

K86.1 Annen kronisk pankreatitt.

Kronisk pankreatitt:

• Infeksiøs.
• Residiverende.
• Tilbakevendende.
• INA.

K86.3 Pseudocyste i bukspyttkjertel.