Patellaluksasjon og instabilitet

22.09.2021Versjon 1.5Forfatter: Marc Strauss og Sverre Løken

Generelt 

Patella luksasjoner utgjør ca 2-3% av kne skadene. Der er ofte en underliggende patellofemoral dysplasi som gjør pasienten er disponert for patella luksasjoner. Kan også forekomme hos pasienter uten dysplasi, dette er ofte de traumatiske luksasjoner. Incidensen er rapportert til 5.8-29 per 100.000 blant unge. Påvirker ofte unge og hyppigst kvinner samt idrettsaktive

Klinikk 

Patellaluksasjon

Åpenbar diagnose hvis pasienten kommer inn med dislokasjon (sjelden). Reponeres ved at kneet rettes ut. Vanligvis kommer pasienten inn med patella reponert.

 

Sannsynlig at det har vært en patellalukasjon hvis: hemartros, ømhet langs mediale patellarand og positiv apprehension ved lateralisering av patella og ikke ACL eller MCL-ruptur.

 

Kronisk patello-femoral instabilitet

Ofte langvarig sykehistorie med ubehag, pseudo instabilitet av patella eller multiple luksasjoner. Hyppigt bilateral problematikk men har ofte med et symptom givende kne som dominerende.

 

Ev maltracking av patella, J-sign (inverted/reversed J-forløp) ( video 1 - J-sign) eller lateralisering av patella på fleksjon. Ofte tegn på svær PF-dysplasi

 

Økt lateralisering av patella på strakt og ev bøyd kne (Video 2 - PF lateralisering) med positiv apprehension. Ev økt patella tilt.

Diagnostikk 

Ved patellaluksasjon: Rtg. MR bør tas for å påvise ev. osteochondralt fragment ved første gangs luksasjon.

 

Ved kronisk patellofemoral instabilitet: Rtg. For vurder ev patella alta (Bilde 1) ev trochlea dysplasi (crossing sign). MR for å vurdere ev. brusk degenerasjon, ev PF-dysplasi - (Dejour og Wiberg klassifikasjon - Bilde 2a+ 2b) samt vurdering av TT-TG avstand (”Tuberositas Tibia-Trochlear Groove”), hvis >20 mm = patologisk (Bilde 3).

 

Ved TT-TG avstand >25, ev vurder CT av hofte, kne og ankel for vurdering av ev rotasjons anomali.

Behandling 

Patellaluksasjon

Ved første gangs luksasjon behandles pasienten konservativt med belastning til smertegrensen og derpå med trening av balanse og styrke veiledet av fysioterapeut. Ved første gangs luksasjoner vil ca 50% klare å trene kneet stabilt. Denne trening veiledes av fysioterapeut med fokus på stabilitet og styrketrening.

 

Ved mistanke om osteochondralt fragment gjøres artroskopi, helst innen 2 uker. Små fragmenter (< ca. 1 cm2) fjernes, større fragmenter fikseres artroskopisk eller åpent med bioresorberbare piler eller Herbertskrue.

 

Mange pasienter er plaget med smerter etter gjennomgått patellaluksasjon uten sikker instabilitet. Disse pasientene skal ikke opereres med patellastabiliserende kirurgi.

 

Patellofemoral instabilitet

Mer 85% av pasienter med residiverende patellla lukasjoner har trochlea dysplasi. Ved subluksasjoner og luksasjoner forsøkes først trening av balanse og styrke veiledet av fysioterapeut. Pasienter med lavgradig dysplasi kan ofte trene seg stabil mens > 70 % av pasienter med svær dysplasi vil ha vedvarende instabilitet på tross av trening.

 

Kirurgisk behandling ved manglende effekt av trening.

 

Vår primære metode er å gjøre rekonstruksjon av MPFL med gracilis eller semitendinosussene, ev quadricepssene. Forflytning av tuberositas tibiae vurderes i tillegg ved patella alta (Insall-Salvati indeks > 1,4, Caton-Deschamp > 1,2 - Bilde 1 under) og/eller TT-TG avstand > 20 mm (Bilde 3 ).

I tilfelle av svær dysplasi (Dejour Type B-D) da ev trochleaplastik i tillegg.

 

Operasjon - TT-TG (Bilde 4) og Patella Alta (Bilde 5)

Etterbehandling 

Etter fiksering av fragmenter: Delbelastning 20 kg i 6 uker.

 

Etter patellastabiliserende kirurgi: Delbelastning i 4 uker, deretter økene belastning til smerte grensen når pasienten har god quadriceps funksjon. Full belastning etter 6 uker.

 

Ortose vurderes individuelt men er sjelden nødvendig.

Kontroll 

Poliklinisk kontroll hos fysio etter 6 og etter hos ortoped 12 uker, senere ved behov.

Komplikasjoner 

Patellafraktur, nedsatt bevegelighet, infeksjon.

Prognose 

Pasientene oppnår vanligvis en stabil patella etter stabiliserende kirurgi. Noen pasienter får vedvarende smerter og ikke alle kommer tilbake til idrett. Pasientene må informeres om dette.

Filmer 

J-tegn
 
Patella lateralisering og dislokasjon

Bilder 

Bilde 1
Bilde 1 Insall-Salvati og Caton-Deschamp indeks
Insall-Salvati og Caton-Deschamp indeks

 

Bilde 2a
Bilde 2a Dejour klassifisering
Dejour klassifisering

 

Bilde 2b
Bilde 2b Wiberg klassifisering
Wiberg klassifisering

 

Bilde 3
Bilde 3 TT-TG
TT-TG

 

Bilde 4
Bilde 4 Operasjons chart - TT-TG
Operasjons chart - TT-TG

 

Bilde 5
Bilde 5 Operasjons chart - Patella alta
Operasjons chart - Patella alta

Referanser 

  1. Colvin AC, West RV. Patellar instability. J Bone Joint Surg Am. 2008 Dec;90(12):2751-62.
  2. Tompkins M, Arendt EA. Complications in patellofemoral surgery. Sports Med Arthrosc. 2012 Sep;20(3):187-93.
  3. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(1):19-26.
  4. Insall J, Salvati E (1971) Patella position in the normal knee Radiology 101:101–104
  5. First-Time Patellofemoral Dislocation: Risk Factors for Recurrent Instability. Lewallen L, McIntosh A, Dahm D. J Knee Surg. 2015 Aug;28(4):303-9. doi: 10.1055/s-0034-1398373. Epub 2015 Jan 29.
  6. Jain NP, Khan N, Fithian DC. A treatment algorithm for primary patellar dislocations. Sports Health. 2011 Mar;3(2):170-4