Patellaluksasjon og instabilitet

Patella luksasjoner utgjør ca 2-3% av alle kneskader. Det er ofte en underliggende patellofemoral dysplasi som gjør pasienten er disponert for patellaluksasjoner. Luksasjoner kan også forekomme hos pasienter uten dysplasi, dette er ofte traumatiske luksasjoner. Insidensen er rapportert til 5.8-29 per 100.000 blant unge. Tilstanden ses ofte hos unge idrettsaktive og hyppigst hos kvinner.

Patellaluksasjon

Åpenbar diagnose hvis pasienten kommer inn med dislokasjon (sjelden). Reponeres ved at kneet rettes ut. Vanligvis kommer pasienten inn med patella reponert.

Sannsynlig at det har vært en patellalukasjon hvis: hemartros, ømhet langs mediale patellarand og positiv apprehension ved lateralisering av patella og ikke ACL eller MCL-ruptur.

Kronisk patello-femoral instabilitet

Ofte langvarig sykehistorie med ubehag, pseudoinstabilitet av patella eller multiple luksasjoner. Hyppig bilateral problematikk men oftest vil ett kne være mest symptomgivende.

Ev maltracking av patella, med positivt J-tegn ( video 1 - J-sign) eller lateralisering av patella på fleksjon. Ofte tegn på svær PF-dysplasi

Økt lateralisering av patella på strakt og ev bøyd kne (Video 2 - PF lateralisering) med positiv apprehension. Ev økt patella tilt.

Hos de fleste pasienter er patella ustabil nær ekstensjon og stabilisere seg i trochlea ved økende grad av fleksjon. En spesiell undergruppe er pasienter der patella glir ut lateralt og blir liggende lateralt for trocehleas hver gang pasienten flekterer.

Ved patellaluksasjon: MR bør tas for å påvise ev. osteochondralt fragment ved første gangs luksasjon.

Ved kronisk patellofemoral instabilitet:Trochleas dybde og form påvirker stabiliteten og kan måles ved sulcusvinkel (Figur 1). Rtg. brukes for vurdering av patella alta (Figur 2) og trochleadysplasi (crossing sign). CT brukes for å vurdere patellofemoral dysplasi - samt vurdering av TT-TG avstand ”Tuberositas Tibia-Trochlear Groove” (Figur 3), hvis >20 mm = patologisk. MR brukes for å vurdere brusk degenerasjon og for å vurdere overlapp av brusk i patellofemoralleddet..

Ved mistanke om rotasjonsanomalier, ved klinisk mistanke om rotasjonsanomali med stor TT-TG avstand, økt tibiatorasjon og/eller collumanteversjon vurder CT med rotasjonsmålinger.

Patellaluksasjon

Ved første gangs luksasjon, der MR ikke gir mistanke om løst bruskfragment, behandles pasienten konservativt med belastning til smertegrensen og derpå med trening av balanse og styrke veiledet av fysioterapeut. Ved første gangs luksasjoner vil ca 50% klare å trene kneet stabilt. Denne trening veiledes av fysioterapeut med fokus på stabilitet og styrketrening.

Ved mistanke om osteochondralt fragment gjøres artroskopi, helst innen 2 uker. Små fragmenter (< ca. 1 cm2) fjernes, større fragmenter fikseres artroskopisk eller åpent med bioresorberbare piler eller Herbertskrue.

Mange pasienter er plaget med smerter etter gjennomgått patellaluksasjon uten sikker instabilitet. Disse pasientene skal ikke opereres med patellastabiliserende kirurgi.

Patellofemoral instabilitet

Mer 85% av pasienter med residiverende patellalukasjoner har trochlea dysplasi. Ved subluksasjoner og luksasjoner forsøkes først trening av balanse og styrke veiledet av fysioterapeut. Pasienter med lavgradig dysplasi kan ofte trene seg stabil mens > 70 % av pasienter med svær dysplasi vil ha vedvarende instabilitet på tross av trening.

Kirurgisk behandling ved manglende effekt av trening.

Vår primære metode er å gjøre rekonstruksjon av MPFL med gracilis eller semitendinosussene, ev quadricepssene. Forflytning av tuberositas tibia vurderes i tillegg ved patella alta (Insall-Salvati indeks > 1,4 og/eller TT-TG avstand > 20 mm. Bruskoverlapp i patellofemoralleddet på MR tas også med i vurderingen. Ved tuberositasosteotomi bør man unngå kutt vinkelrett på tibia distalt for å unngå frakturanvisning - heller skrå osteotomien forover i distale del.

I tilfelle av uttalt dysplasi (Dejour Type C-D) vurderes trochleaplastikk i tillegg.

Etter fiksering av fragmenter: Delbelastning 20 kg i 6 uker.

Etter patellastabiliserende kirurgi: Delbelastning i 4 uker, deretter økende belastning til smerte grensen når pasienten har god quadriceps funksjon. Full belastning etter 6 uker.

Ortose vurderes individuelt men er sjelden nødvendig.

Poliklinisk kontroll hos fysioterapeut etter 2 og 6 uker og etter hos ortoped 12 uker, senere ved behov.

Patellafraktur, smerter, nedsatt bevegelighet, infeksjon. Fraktur eller stressfraktur etter tuberositas ostetomi. Vedvarende instabilitet

Pasientene oppnår vanligvis en stabil patella etter stabiliserende kirurgi. Noen pasienter får vedvarende smerter og ikke alle kommer tilbake til idrett. Pasientene må informeres om dette.