Placenta

Makroskopisk beskrivelse av placenta etter fødsel

Vanlig makroskopisk undersøkelse anbefales alltid og gjøres av jordmor eller gynekolog rett etter fødselen og dokumenteres i journal. Undersøkelsen bør gjøres samme dag og helst innen 30 minutter etter fødselen. Placenta kan oppbevares i kjøleskap over helgen, og skal merkes med mors data. Se spesielt etter infarkter, infeksjonstegn, abruptio placenta og annen patologi.

Placentas vekt registreres og dokumenteres i journal. Gjennomsnittsvekt ved termin er 500 gram (+/- 60 gram). Etter noen timer reduseres vekten med 10 % fordi blodet renner ut fra det intervilløse rom. Ved formalinfiksering (skjer som regel ved patologisk avdeling) øker vekten med 10 %.

Måling av placenta kan skje i to perpendikulære akser, i tillegg til måling av tykkelse. De fleste placentaer er skiveformede, rund-ovale. Ved termin er gjennomsnittsdiameter 22 cm og tykkelse sentralt 2,5 cm.

Figur 6

Fig. 6: Fersk placenta med måleakser.

Hinnene undersøkes ved å la placenta henge etter navlesnoren. Hinnene holdes opp mot lyset for å se etter kar eller biplacenta. Fargen på hinnene beskrives. Det sees etter om hinnene er intakte. Avstanden mellom hinnerift og placentakant måles (oftest > 10 cm).

Navlesnorens lengde registreres. Den varierer, men vanligvis ca. 60 cm til termin. En tynn navlesnor med diameter på < 1 cm er oftest korrelert til små barn og vekstretardasjon. Lang navlesnor kan korrelere med navlesnorskomplikasjoner som ekte knuter og strangulasjon rundt fosterdeler.

Antall kar i navlesnoren registreres, oftest tre. Én enkelt arterie (dvs. kun to kar i navlesnoren) kan være assosiert med misdannelser og tilveksthemming, men kan også sees ved helt normale graviditeter. Funisitt (betennelse i navlesnoren) og omfalovaskulitt kan sees som hvite sirkler rundt navlesnorskarene.

Figur 7

Fig. 7. Normal navlesnor-tverrsnitt som viser tre kar (to arterier markert med rød pil, en vene, markert med blå pil). Umbilikalvenen transporterer oksygenrikt blod fra placenta til fosteret, mens umbilikalarteriene transporterer oksygenfattig blod fra fosteret til placenta.

Navlesnorsfestet skal beskrives. Ideelt er navlesnoren festet sentralt eller lett eksentrisk på den føtale siden. Kjennetegn av en velamentøs festet navlesnor er at karene forløper ubeskyttet av Whartons’ Jelly i hinnene. Karene er utsatt for mekanisk irritasjon og kan rupturere under fødselen.

Figur 8

a)		b)
c)

Fig. 8: Navlesnorsfestesteder. a: Sentral (gul stjerne), marginal (grønn stjerne); b: Velamentøs festet navlesnor med kar som forløper ubeskyttet av Whartons’ Jelly i hinnene (markert med gul ring); c: Aberrant kar forløper isolert fra navlesnoren (markert med gul ring). b og c har økt fare for karruptur under fødselen eller ved mekanisk skade.

Føtal side av placenta (apikal flate) kalles også chorionplaten. Den er glinsende, dekket av amnion. Gulhvite plakk av subchorialt fibrin kan sees under overflaten. Chorionarterier krysser over vener, dvs. arteriene ligger nærmest amnionsiden.

Figur 9

Fig. 9: Placenta med tusjmarkerte kar. Arterier med gul injisert tusj krysser over venene som er merket med mørk tusj.

Maternell side av placenta (uterine flate), kalles også basalplaten og er vanligvis dekket av et tynt gråhvitt lag av decidua (det omdannete endometriet i svangerskapet), blod og fibrin. Her fester/implanterer placenta i uterussengen. Det er viktig å vurdere om den maternelle flaten er hel og at det ikke mangler vev. Den maternelle siden vurderes best ved at placenta legges på et fast flatt underlag med den føtale siden ned. Manglende decidua kan tyde på placenta accreta. Gråhvite avleiringer er vanligvis fibrinplakk og kan tyde på infarkt, knappenålstore flekker kan tyde på forkalkning.

Fugur 10

Fig. 10: Formalinfiksert placenta. Maternell flate med gråhvit tynn hinne (decidua), og fibrinplakk (gul krets markert).

Når bør placenta sendes til patologisk anatomisk undersøkelse?

Funn ved undersøkelse av placenta kan ha betydning for forståelsen av utfallet i det aktuelle svangerskap. Placenta kan vise funn som har gjentagelsesrisiko for neste svangerskap, som kan være viktig for planlegging og oppfølging ved senere graviditeter. I tillegg kan slik undersøkelse ha betydning for en rettslig vurdering av et uønsket svangerskapsutfall. Forskning på placentas rolle for senere helse hos barnet hatt stor vitenskapelig betydning for å forstå sykdomsutvikling gjennom fosterliv, barndom og til voksen alder.

Vi anbefaler: Ved intrauterin fosterdød/perinatal død/nyfødt med lav Apgarskår anbefaler vi at placenta alltid sendes til histologisk undersøkelse som ledd i den generelle utredningen.

Placenta foreslås undersøkt av patolog også ved alvorlige maternelle og/eller neonatale komplikasjoner. Det vil si ved tilveksthemming, infeksjonstegn, preterm fødsel eller vannavgang, preeklampsi/eklampsi, abruptio placentae, unormal placentering/retinert placenta, eller svulster. Man kan vurdere å sende placenta ved maternell metabolsk sykdom. Flerlingsplacenta bør sendes ved behandlet eller ubehandlet føto-føtal transfusjon eller ved komplikasjoner nevnt over. Det er viktig at placenta undersøkes i en patologiavdeling med spesialkompetanse i slike undersøkelser og vurderinger. Patologifunnene rapporteres standardisert med en vurdering, som korrelerer patologiske funn med kliniske problemstillinger på en lett forståelig måte2526.

Relevante kliniske opplysninger er helt nødvendige for at patologen skal kunne tolke makroskopiske og histologiske funn i riktig patofysiologisk sammenheng. Placenta utvikles i første trimester og modnes sammen med barnet til fødsel. For å kunne sammenligne funn med placentautviklingen og-modningen som forventet, er det viktig at kliniker oppgir informasjon om svangerskapslengde. I tillegg kan det være nyttig for patologen å få informasjon om barnets vekt, Apgarskår, mors sykdom før og under svangerskapet, samt kliniske problemstilling27.

Klassifikasjon av klinisk relevant placentapatologi

En patologisk-anatomisk klassifikasjon av placentapatologi med klinisk relevans, er foreslått av en norsk arbeidsgruppe i 201225.

Tab. 2: Forenklet placentaklassifikasjon i ni diagnose-kategorier, med hovedfokus på klinisk relevans.

Informasjon om de ulike diagnosekategoriene25

Normal placenta i henhold til gestasjonsalder

Placenta utvikles i de første tre ukene av svangerskapet og modnes sammen med fosteret til fødsel. I løpet av de første tre ukene er primære, sekundære og tertiære villi utviklet. Etter det, skjer en anatomisk forgrening (ramifikasjon) av det villøse tre, en proliferasjon og modning av de føtale karene, det villøse stroma og trofoblasten. Ved mikroskopisk undersøkelse av placenta vurderes modningsbildet mot angitt gestasjonsalder. Placentas nettovekt i gram og areal (placenta-disk størrelse) i cm2 sammenlignes med referanseverdier for svangerskapslengden. Fra og med uke 37-38 kan man normalt se lette iskemiske forandringer i placenta mikroskopisk, uten at det har klinisk betydning.

Placenta med chorioamnionitt

Chorioamnionitt forårsakes oftest av oppadstigende infeksjon med mikroorganismer fra vagina, og er som regel akutt. Akutt chorioamnionitt bekreftes histologisk, og spesifiseres og graderes som maternell inflammatorisk respons (inflammasjon i membranen) og føtal inflammatorisk respons (inflammasjon i navlesnor og forgrenende kar i chorionplaten) i henhold til internasjonale kriterier2628. Histologisk grad av chorioamnionitt samsvarer ikke nødvendigvis med alvorlighetsgrad av infeksjon klinisk. Dette kan ha sammenheng med forårsakende agens. Kun meget få fostre med placenta som viser histologisk chorioamnionitt har tidlig neonatal sepsis. Symptomatisk intrauterin maternell infeksjon skyldes vanligvis endometritt (deciduitt) som kan være, dog sjeldent, assosiert med chorioamnionitt. Alvorlig chorioamnionitt med føtal skade kan forekomme uten maternell feber. Maternell feber er heller ikke ensbetydende med infeksjon (sees ofte ved epidural). Histologisk akutt chorioamnionitt ved premature fødsler kan være assosiert med prematur ruptur av membraner (PROM) både som årsak til og resultat av chorioamnionitt.

Ved chorioamnionitt kan placenta se helt normal ut makroskopisk, evt. ha en matt overflate med ugjennomsiktige membraner. Membranene kan også være grønngult misfargede (økt mekoniumavgang), ha purulent eksudat og lukte vondt. Slik misfarging er sjelden før uke 30, men vanlig ved overtidige svangerskap. Føtal overflate av placenta, membranene og navlesnoren kan være grønnlig misfargede, ødematøse og slimete, eller mørkere ved lengre varighet av mekonium eksponeringen. Mikroskopisk diagnostiseres mekonium-misfarging ved at man finner mekonium-makrofager (makrofager med fagocytert mekonium/gulbrunt granulert materiale) i hinnene og chorion. Mekonium-makrofager i decidua kan brukes som et estimat på asfyski varighet, lengre enn 24 timer.

Placenta med villitt og intervillositt

Villitt og intervillositt kan ikke ses makroskopisk. Kronisk villitt diagnostiseres mikroskopisk ved funn av lymfocyttinfiltrater og/eller plasmaceller og makrofager i det villøse stroma (fosterets kompartiment), evt. kombinert med intervillositt (betennelsesceller og histiocytter med makrofager intervilløs, i mors kompartiment). Mikroskopisk inndeles villitter i to generelle grupper: 1) de med påvist viral infeksiøs etiologi (blodbåren/transplacentær) fra mor med f.eks. CMV, herpes simplex, syfilis, parvovirus B19 eller toxoplasma) og 2) de uten morfologisk tegn til virusinfeksjon (villitt med ukjent etiologi, VUE). VUE kan skyldes morfologisk ikke-identifisert virusinfeksjon. Maternell immunreaksjon mot paternelle gener og/eller assosiasjon med autoimmunsykdom er diskutert. Etter utbredelse og intensitet deles villitt og intervillositt histologisk i høygradig og lavgradig. De høygradige villittene kan ha mellom 50 og 75 % gjentagelsesrisiko og kan korrelere med alvorlig føtal vekstrestriksjon og intrauterin fosterdød2529.

Placenta med maternell sirkulasjonsforstyrrelse

Maternell karpatologi er den hyppigste årsak til placentasvikt og kan være relatert til preeksisterende maternell vaskulær sykdom som hypertensjon, immunologisk sykdom, trombofili og vaskulitter eller den kan være nyoppstått i svangerskapet som ved preeklampsi. Den maternelle sirkulasjonssvikten kan også være relatert til lokale forhold i uterus som implantasjon i områder med arr etter sectio eller myomer. Infarktene kan sees makroskopisk på placentas snittflate og skyldes subtotal eller total stenosering/okklusjon i maternelle (deciduale) kar. Ofte er placenta mindre enn normalt, både i nettovekt og areal. Placenta har stor reservekapasitet og kan kompensere i tilgrensende områder. Lette iskemiske forandringer i placenta sees normalt ikke før de siste ukene før termin og i overtidsplacentaer.

Infarkt (kotyledoninfarkt) defineres som velavgrenset område med iskemi. Størst klinisk betydning har infarkter som er lokalisert sentralt i placenta, spesielt der infarktet er under navlesnorsfestet. Et infarkt identifiseres makroskopisk etter ca. ett døgns iskemi, gamle infarkter er gråhvite med fast konsistens og utvikles i løpet av en uke.

Figur 11

a)

b)

Fig. 11: Placenta snittflate med kotyledoninfarkt (merket med gul sirkel). a: Ferskt infarkt: Velavgrenset areal med mørk blodstuvet snittflate; b: Gammelt infarkt: Velavgrenset areal med gråhvit snittflate.

Placenta med føtal sirkulasjonsforstyrrelse

Sirkulasjonsforstyrrelse i føtale kar kan ses histologisk som okklusjon, forårsaket av føtal koagulopati eller navlesnors-komplikasjoner, som ekte knuter eller økt tvinning. Karforandringene ved føtal vaskulopati kan være fokale eller multifokale, av lav grad eller høy grad. Mikroskopisk kan man finne avaskulære og fibrøse villi. Føtal vaskulopati kan være assosiert med føtal vekstrestriksjon, og cerebrale symptomer eller senkomplikasjoner som cerebral parese hos barnet.

Figur 12

Fig. 12: Placenta med navlesnor som viser økt tvinning (hypercoiling). Mørke partier med blodstuvning (rød pil) kan histologisk vise tromber.

Placenta med modningsforstyrrelse

Adekvat modning for svangerskapslengde er viktig for fosterets utvikling. Med normal modning øker antall terminale villi (endetotter med små diametre), som påvirker utvekslingsoverflaten mellom mors og fosterets blod. Modningsforstyrrelse kan forlengre diffusjonsavstanden mellom mors og barnets blod, som påvirker barnets ernæring og oksygenering. Umodenhet av føtalt endotel kan påvises immunhistokjemisk30. Modningsforstyrrelser i placenta kan korrelere med klinisk maternell metabolsk sykdom, som diabetes og overvekt30.

Placenta med morfologiske funn som kan tyde på feilutvikling

Mikroskopisk kan man se store villi med bisarr arkitektur og trofoblast-invaginasjoner og inklusjoner av varierende grad. Det fremheves at slik morfologiske funn er ikke diagnostisk for feilutvikling.

Placenta med implantasjonsfeil

Implantasjonen/placenteringen er avhengig av de anatomiske forhold i uterus der blastocysten fester seg dag 5 ½ til 6 etter befruktningen.

Ved placenta accreta (se kapittel Invasiv placenta, placenta previa og vasa previa) er villøst placentavev festet direkte på den uterine veggmuskulatur, uten mellomliggende decidua i større eller mindre områder. Ved increta og percreta vokser placentavevet henholdsvis ned i myometriet eller gjennom det ut til serosa. Ved percreta kan villi også invadere blære og rektum. Placenta kan for øvrig være helt normal med normalt stort barn og normalt svangerskap. For å diagnostisere placenta accreta mikroskopisk er det nyttig med immunhistokjemisk undersøkelse med antistoff mot glatt muskel actin på snitt tatt fra maternelle flate på grensen mot opprevne områder.

En placenta med invasiv vekst kan gi blødning som kan bli livstruende dersom man forsøker å fjerne denne manuelt. Ofte er accreta-komplekset vanskelig å påvise prepartum. Ved ultralyd kan det være økt mistanke dersom den vanlige hypoekkogene sonen mellom placenta og myometrium mangler eller dersom det foreligger flere store eller irregulære lakuner inn mot maternell side. Placenta accreta er et økende klinisk problem på grunn av global stor økning i keisersnitt-frekvens.

Invasiv placenta, placenta previa og vasa previa (se eget kapittel) skyldes implantasjonen av blastocysten i nedre uterinsegment, med placenta som dekker indre mormunn. Det er økt risiko for placenta previa hos kvinner med tidligere keisersnitt. "Lavtsittende placenta" er definert som at placentas kant ligger mindre enn 2 cm fra indre mormunn. Placenta previa er primært en klinisk/ultralydbasert diagnose, og er assosiert med økt forekomst av placenta accreta.

Formvariasjoner på placenta med biplacentaer, varierende navlesnorstilheftning og ulike hinnetilfestninger tyder på grader av implantasjonsproblemer og kan ha store kliniske konsekvenser. Det er imidlertid ikke nødvendig å sende placenta med formvariasjon til histologisk undersøkelse dersom svangerskap og fødsel har vært ukomplisert og barnet er normalt stort med tilfredsstillende Apgar score.

Abruptio placentae: se tidligere i kapittelet.

Videre telles velamentøs festet navlesnor og placenta formvarianter som biplacenta, placenta membranacea (mindre enn 5 mm tykt parenchym) og circumvallat placenta til kategorien ‘implantasjonsfeil’. Formvariantene og velamentøst navlesnorfeste kan bli forårsaket av arrvev i uterussengen etter tidligere sectio eller andre inngrep på uterus (asymmetrisk trofoblastmigrasjon). Det kan sees dype og overfladisk implanterte regioner av placenta i kombinasjon, som medfører klinisk en fastsittende placenta. Andre ganger kan det sees en for overflatisk implantert placenta, som kan medføre en for tidlig placenta-løsning.

Figur 13

Fig. 13: Formalinfiksert placenta circumvallata. Føtal flate er mindre enn maternell flate og viser en brem, som ikke er dekket av chorion og amnion (markert med gul strek). I bremmen kan samles blod og fibrin, som kan løfte placenta fra uterussengen, og føre til en løsning.

Figur 14

Fig. 14: Illustrasjon: Placenta bilobata: To sammenhengende placentadeler, navlesnor er festet på en av dem.

Figur 15

a)

b)

Fig. 15: Placenta bipartita. a: Illustrasjon: To adskilte placentadeler med en velamentøs navlesnorfeste mellom begge. b: Formalinfiksert placenta.

Figur 16

a)

b)

Fig. 16: Biplacenta. a: Illustrasjon: Hovedplacenta med navlesnorfeste og en biplacenta med broaktige i hinner forløpende kar. b: Formalinfiksert hovedplacenta med sentralt festet navlesnor og biplacenta.

Placenta med annen patologi/andre lesjoner

Dette er en stor samlegruppe som inkluderer histologiske funn, som benigne (f.eks. chorangiomer) og maligne neoplasier (choriokarsinom), kronisk deciduitt, retensjon/degenerasjon).

Figur 17

Fig. 17: Placenta med chorangiomer. Placenta er skåret i skiver og viser en snittflate som er gjennomsatt av knuteaktige lesjoner, rød i farge (blodfylte).

Utføres ved

• manifest/mistenkt infeksjon.
• premature rier/prematur fødsel med mulig infeksjonsårsak.
• intrauterin fosterdød.

Alvorlig perinatal sykdom og mortalitet er ofte assosiert med infeksjon av placenta.

Aktuelle agens

• Bakterier: Betahemolytiske streptokokker gruppe B (GBS), E. coli, Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes, Ureaplasma-arter, Mykoplasma-arter.
• Sopp: Candida albicans.
• Protozoer: Toxoplasma gondii.
• Virus: Cytomegalovirus (CMV), Parvovirus B19, Herpes simplex virus (HSV), Varicella zoster virus (VZV) og Enterovirus. Rubellavirus og Zika-virus kun på spesiell indikasjon.

Mikrobiologisk rekvisisjon

• Angi kliniske problemstilling samt relevant sykehistorie da dette er avgjørende for analysevalg ved laboratoriet.
• Angi om placenta ble forløst ved keisersnitt eller gjennom usteril vagina.
• Dersom usikkerhet rundt analysevalg, prøvetakning og/eller forsendelse, kontakt lokal mikrobiologisk avdeling for råd og veiledning.

Prøvetaking og forsendelse

• Fra føtal flate: Amnionhinnen fjernes med sterile pinsetter. Ved hjelp av steril skalpell skjæres det 1-3 biter av det underliggende placentavevet. Bitene bør minst være 1 cm i diameter.
• Biopsiene sendes i sterilt glass med litt sterilt saltvann (kun nok til å holde biopsien fuktig), helst ett glass til virologiske og ett glass til bakteriologiske/mykologiske analyser.
• OBS! Biopsien bør raskt til laboratoriet for optimalisert dyrkning. Dersom sterk mistanke om anaerob infeksjon og forsendelsestid >4 timer, kan man vurdere å utføre penselprøve (dypt) fra placenta og sende på bakteriologisk transportmedium, i tillegg til biopsiene (for å sikre anaerob dyrkning).
• I tillegg anbefales EDTA-fullblod fra navlestreng for PCR-analyser og eventuelt IgM- og IgA-antistoffer, dersom det ikke tas annen EDTA-blodprøve fra barnet.
• Prøver på formalinløsning egner seg IKKE for dyrkning eller PCR-analyser.

Tolkning av resultat

Resultatet av mikrobiologisk diagnostikk må tolkes med forsiktighet da placenta kan ha blitt kontaminert ved vaginal fødsel.