Radialt tunnelsyndrom

Radialt tunnelsyndrom er en kompresjonsneuropati av n. radialis i proksimale del av underarmen, som gir smerter proksimalt i underarmen langs n. radialis. Hvis det i tillegg foreligger muskelsvakhet har syndromet blitt kalt n. interosseous posteriorsyndrom. Tilstanden er sjelden, men er differensialdiagnostisk viktig i forhold til tennisalbuen (lateral humerusepikondylitt). Operasjonspasienter henvises til Håndkirurgisk enhet ved Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø.

Symptomene kan begynne etter et traume eller gradvis pga. gjentatte supinasjons- og pronasjonbevegelser, og forekommer typisk hos håndverkere. Proliferativ revmatoid synovitt eller iatrogen skade under operasjon for re-incerering av bicepssenen er også beskrevet som årsaker.

Kadaverstudier viser at trykket i radialtunnelen øker ved passivt strekk av m. supinator, dvs. ved pronasjon. Andre studier har vist at ved aktiv kontraksjon av m. supinator øker trykket enda mer. Kroppsarbeidere med repeterte supinasjons- og pronasjonsbelastninger og/eller statiske vridningsstillinger av underarmen, spesielt kombinert med ekstensjon i albueleddet, viser seg i undersøkelser å være mer utsatt for kompresjon av PIN i radialtunnelen. Direkte traume kan også utløse radialt tunnelsyndrom.

N. radiales utgår fra C5-Th1. Nerven krysser fremre deler av albueleddet og deler seg i en overfladisk sensorisk gren og en dyp motorisk gren (n. interosseus posterior eller eng. posterior interosseus nerve, PIN) mellom 3 cm ovenfor til 3 cm nedenfor albueleddet. Radialtunnelen er ca. 5 cm lang og starter proksimalt for supinatormuskulaturen, hvor det går et fibrøst bånd anteriort for leddet hvor PIN kan komme i klem. Deretter kan PIN komme i klem litt lengre distalt ved Henrys arkade, som består av recurrenskar. PIN forløper inn mellom de to bladene av m. supinator. Den proksimale kanten av supinatoren er fibrøs og kalles Frohses arkade og er stedet hvor nerven oftest avklemmes. Nerven løper videre distalt mellom brachioradialis, ECRL og ECRB lateralt og biceps og brachialis medialt. PIN kan komme i klem av ECRB hvis dennes muskelfascie er fortykket og ved utgangen av supinatormuskulaturen. Den overfladiske sensoriske grenen av n. radialis følger overflaten av supinatormuskelen, ut av tunnellen.

Radialnervens forløp illustrert. Ser at radialtunnel starter proksimalt for supinatormuskulaturen. PIN forløper inn mellom de to bladene av m. supinator.

PIN innerverer m. extensor carpi radialis brevis, supinator, extensor carpi ulnaris, extensor digitorum communis, extensor digiti quinti minimi, extensor indicis proprius, abduktor pollicis longus og extensor pollicis longus og brevis, dvs. alle unntatt m. extensor carpi radialis longus som er innervert av n. radialis proksimalt for albueleddet. Ved PIN-affeksjon har derfor håndleddet en tendens til å deviere mot radialt under aktiv håndleddsekstensjon.

Ved radial tunnelsyndrom er det en isolert kompresjon av PIN, og de proksimale fibrene til nervus radialis er ikke involvert og man vil derfor ikke få sensorisk utfall.

Radial tunnel syndrom er en klinisk diagnose som er basert på ømhet over supinator. Ved ekstensjon av langfinger mot motstand vil det gi smerter langs utspringet til ekstensor carpi radialis brevis, og smerter ved isometrisk underarms supinasjon.

Smertene forverres ofte på nattestid og forstyrrer nattessøvnen. Smerteplagene forverres ved repetert supinasjon og pronasjon. Det er mest uttalt palpasjonømhet 2-4 cm distalt for laterale humerusepikondyl med ømhet over supinator

For å stille diagnosen er det viktig å reprodusere smerte ved dyp palpasjon, det er derfor vikitg at man også tester motsatt underarm til sammenligning.

Ved undersøkelse anlegge press over PIN mellom brachioradialis og ekstensor carpi radialis muskel. Dette er en subjektiv diagnose og det er således viktig å obervere pasientens smertereaksjon, og en kan også undersøke pasienten gjenntatte ganger hvis man er i tvil.

"Rule of nine" er en trykkpunkts test som kan være til hjelp for å stille diangosen. Albuebøyeren deles inn i 9 ulike sirkulære regioner på 3x3. Man palperer hvert punkt og pasienten skal angi om det er smertefullt eller ubehaglig. De 3 mediale trykk punktene er kontroll punkter og skal ikke være smertefulle elller ubehagelig. Smerter over de to proksimale sirklene på latersiden indikerer irritasjon på radial nerven ( merket med rødt på bilde). Smerter over de to distale sirkelen i midten kan indiktere en høy medianus affeksjon ( merket med gult på bildet).

"Rule of nine". Foto: © Ànne-Màret Guttorm Dønland.

Langfinger ekstensjonstest mot motstand. Foto: © Ànne-Màret Guttorm Dønland.

En annen test som også benyttes er å undersøke om pasienten får smerter ved ekstensjon av 3. finger mot motstand.

Generelt har nevrofysiologiske tester liten rolle i diagnosen av radialt tunnelsyndrom. Nevrofysiologiske tester er negative dersom smerte er det eneste symptomet. Foreligger det muskelaffeksjon, kan EMG være positiv. Tilstanden kalles i så fall PIN-syndrom.

MR undersøkelse kan utføres, og kan i enkelte tilfeller vise økt signal langs nerven ved suppinator eller ødem av nerven proksimalt for Froshes arcade.

Differensialdiagnosen mot lateral humerusepikondylitt kan være vanskelig, men ved lateral epikondylitt er det mest smerter over laterale epikondyl. Injeksjon av lokalanestetika i liten dose i det mest smertefulle området er diagnostisk for tilstanden.

Er det i tillegg til smerter svekket kraft for ekstensjon av fingrene og tommelabduksjon, tyder dette på nerveutfall av PIN, også kalt PIN-syndrom. Ved PIN-syndrom vil håndleddet ved aktiv ekstensjon deviere mot radialt fordi m. extensor carpi radialis longus ikke er innervert av PIN, men av n. radialis proksimalt for albueleddet.

Førstevalget er konservativ behandling: NSAIDS samt unngå smertefulle aktiviteter, spesielt repetitiv supinasjon og pronasjon i tre til seks måneder. Dersom de plagsomme symptomene ikke gir seg, foreligger det indikasjon for å tilby pasienten operasjon i form av spalting av radialtunnelen. Operasjonspasienter henvises til Håndkirurgisk enhet ved UNN Tromsø. Operasjonen skal utføres med lupebriller i regional eller generell anestesi og blodtomhet som slippes før sårlukning.

• Kontroll 2-3 dager postoperativt hvor man bytter til en mindre bandasje og pasienten starter med nerveglidningsøvelser uten kraft.
• Sutur fjerning er ikke nødvendig da man syr intrakutant.
• 4 uker postoperativt tillates øvelser med belastning.
• Telefon kontroll etter 3 måneder.

Vedvarende symptomer.

Iatrogen nerveskade.

Det er beskrevet 70-85% gode resultater etter kirurgi. Det kan ta opptil 1 år før pasienten rapporterer bedring.