Ortoser

Ortoser er ortopediske hjelpemidler som brukes for å påvirke kroppens strukturelle og funksjonelle nevromuskulære forhold (International Organization for Standardization, ISO). Ortoser kan ha betydning innenfor alle ICFs helsedomener; kroppsfunksjoner og -strukturer, aktivitet og deltagelse1. Det finnes ortoser for ulike deler av kroppen, henholdsvis underekstremitet, overeekstremitet og trunkus. Som en hovedregel gis ortoser navn etter hvilke ledd som fysisk inngår i ortosen. Ortosens virkning avhenger av mange faktorer, slik som design, passform og mekaniske egenskaper i materialer og leddkomponenter.

Ortoser kan ha som mål å forbedre funksjon og/eller forebygge feilstillinger og kontrakturer, og er et hyppig tiltak i den tverrfaglige oppfølgingen av personer med CP. Ortoser er også ofte en integrert del av postoperativ rehabilitering etter ortopedisk kirurgi og BoNT-A behandling. Målsetting med bruk av ortose påvirkes av CP subtype, distribusjon (uni-/ bilateral), bevegelsesmønster, aktivitetsnivå og grov– og finmotorisk funksjon.

I Norge bruker rundt 65% av barn og unge med CP ortoser, fordelt på alle GMFCS-nivå2. Per i dag er det ikke tall på bruk av ortoser hos voksne med CP i Norge. Tall fra Sverige viser at 45 % av de registrerte i oppfølgingsprogrammet (CPUP vuxen) bruker ortose i over- eller underekstremitetene3.

Innledning

Funksjonell elektrisk stimuleringsortose (FES ortose) er et alternativ til tradisjonell ankel-fotortose (AFO) som aktiverer dorsalfleksjon ved elektrisk stimulering av peroneusnerven i svingfasen av gangsyklusen når foten er ubelastet. Dette forhindrer droppfot, samtidig som plantarfleksjon ikke hindres ved fraspark 45. En FES ortose kan derved gi bedre ankelbevegelse 67. FES ortosen kan bedre bevegelsesutslag og styrke i ankel dorsalfleksjon 5, som indikerer at FES ortosen kan forebygge kontraktur. FES ortosen beskrives også å kunne forebygge fall ved å forhindre droppfot i svingfasen 56.

En FES ortose består av elektroder som festes over området som skal stimuleres ved hjelp av en mansjett. Styrke på Hz, pulsbredde og stimulering kan tilpasses individuelle behov ved en fjernkontroll eller app på mobiltelefon.

FES ortosen krever god kognitiv evne og forståelse for hvordan ortosen fungerer. FES ortosen har noen begrensninger, som at den ikke virker ved sideveisbevegelse. Det kan være bedre aksept og bedre selvrapportert tilfredshet for FES ortose enn en tradisjonell AFO5, som kan gi positiv påvirkning på livskvalitet, aktivitet og deltakelse.

Hovedanbefaling

FES ortose kan vurderes som alternativ til tradisjonell ankel-fotortose hos personer med GMFCS nivå I-II hvor droppfot/manglende dorsalfleksjon i svingfasen er en utfordring56.

Utvidet anbefaling

1. FES ortose kan brukes postoperativt som en droppfotortose hvis løft i svingfasen er utfordring og standfasestabilitet er tilfredsstillende.
2. FES ortose egner seg ikke ved større feilstillinger i standfasen, som for eksempel varisering eller en svært valgisert fotposisjon.
3. FES ortose egner seg ikke ved crouch/sammenkrøket gange der det sees økt fleksjon i både ankler, kne og hofte i standfasen.

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

FES ortosen egner seg til personer med både unilateral og bilateral CP på GMFCS nivå I-II 6. FES er en droppfotortose som ikke gir standfasestabilitet, men aktiverer dorsalfleksjon i svingfasen. Den er derfor ikke egnet som en ortose for å gi bedre ståfunksjon. Før tilpasning av FES må en sjekke at personen har tilfredsstillende bevegelsesutslag i ankelleddet. Tilfredsstillende bevegelsesutslag er dorsalfleksjon til minimum nøytralstilling med strakt kne for å gi klarering av foten i svingfasen 6. Om mulig bør personen teste ut FES ortosen i ulike settinger over en periode, for å se om personen tolererer den elektriske stimuleringen som for noen kan oppleves ubehagelig og smertefullt 4.

Kunnskapsgrunnlag

• Anbefalingens styrke vurderes som svak. Ulike valg kan være riktig, og helsepersonell med relevant kompetanse må bidra til en vurdering av hva som er riktig for den enkelte personen i den enkelte situasjon.
• Anbefalingene baserer seg på to systematisk oversiktsartikler av kritisk lav5 og moderat6 metodisk kvalitet, et scoping review7 og en litteraturgjennomgang4, samt brukere og fagpersoner samlede kunnskap og erfaring.

Dynamiske tekstilortoser (DTO) er et tettsittende, elastisk plagg med forsterkninger som er sydd inn, og vanligvis laget etter individuelle mål. DTO utøver en komprimerende kraft på kroppen. Prinsippet bak DTO er å gi proprioseptiv tilbakemelding, påvirke bruk av aktuelle muskelgrupper og stimulere til kontrollert og koordinert bevegelsesmønster.

DTO kan tilpasses som helkroppsdrakt (med lange eller korte armer/ben), som vest, som bukse eller som hanske, arm- eller fotortose.

Evidens for effekten av DTO er svake, og utvelgelseskriteriene for hvilke barn/personer som mest sannsynlig vil ha nytte av ortosen er ikke klart definert. Best effekt har blitt rapportert når DTO kombineres med intensiv trening og når ortosen er på.89

DTO finnes i Norge under navnet Elements Body^©, Lycra^©, Hymo^© og DMO^©.

Tekstildrakt med multifokal transkutan elektrisk stimulering (f.eks Exopulse Mollii Suit) skiller seg fra dynamiske tekstilortoser. Multifokal transkutan elektrisk stimulering har som mål å redusere spastisitet og aktivere svake muskler gjennom bruk av elektrisk stimulering, men det er svært begrenset og mangelfull evidens på effekt.101112

Hovedanbefaling

DTO kan vurderes som tiltak for å påvirke postural kontroll, proksimal stabilitet, grov- og finmotorisk funksjon og gangfunksjon hos personer med CP.891314 Tiltaket bør evalueres regelmessig utfra definerte målområder.

Utvidet anbefaling

1. DTO kan vurderes ved hypotoni og hvor belastning av ledd i ytterstilling er en problemstilling.
2. DTO kan vurderes ved sterk dyskinesi (ufrivillige bevegelser).
3. DTO anbefales ikke ved sterk spastisitet.
4. DTO anbefales ikke for å korrigere store feilstillinger og/eller kontrakturer.
5. Tekstildrakt med multifokal transkutan elektrisk stimulering har svakt kunnskapsgrunnlag, og det er per i dag ikke grunnlag for å anbefale tiltaket.1012

Praktisk, slik kan anbefalingen gjennomføres

Barn og foresatte ungdom/voksen bør være motivert for utprøving, og mulige fordeler med DTO bør veies mot ulemper som ubehag og vanskeligheter med å ta den på. Yngre barn og pasienter med nedsatt funksjon vil har behov for hjelp med på- og avkledning av DTO. Det kan være en utfordring ved toalettbesøk. DTO er muligens ikke egnet for pasienter med baklofenpumpe, tarmproblemer og pustebesvær. DTO kan kombineres med andre ortoser.

Kunnskapsgrunnlag

• Hovedanbefalingens styrke vurderes som sterk.
• En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen, i de aller fleste situasjoner.
• Styrke på utvidet anbefaling e vurderes som moderat. En moderat anbefaling vil gjelde for et flertall i målgruppen, men medisinsk tilstand, alder, kontekst og preferanser hos personen/nærpersoner samt fagpersoners vurdering er tungtveiende faktorer i beslutningen.
• Anbefalingene baserer seg på fem systematisk oversiktsartikler av høy metodisk kvalitet,9 lav metodisk kvalitet,814 og kritisk lav metodisk kvalitet,1113 en kunnskapsbasert rapport10 samt brukere og fagpersoner samlede kunnskap og erfaring.

Det er en svak evidens for at DTO kan fremme funksjon ved nedsatt grovmotorikk og postural kontroll. Det er også en svak anbefaling for at DTO gir bedre kroppsbevissthet og hjelp med leddkontroll. Ved spastisitet er intensjonen at jevn kompresjon, sensomotorisk og proprioseptive tilbakemelding fra den tettsittende DTO skal redusere tonus, men det er svak evidens for dette.

Det er begrenset erfaring med bruk av tekstildrakt med multifokal transkutan elektrisk stimulering (Exopulse Mollii Suit). Det mangler også forskningsgrunnlag som viser at tiltaket har effekt. Per i dag er det ikke grunnlag for å anbefale tiltaket.

Korsett behandling ved cerebral parese

Barn og voksne med cerebral parese (CP) har økt risiko for skoliose (ryggskjevhet), spesielt hos de med mest omfattende funksjonsnedsettelse, GMCFS nivå III-V.15 Dette skyldes i stor grad redusert postural kontroll og manglende stabilitet i trunkus. Resultatet er en sittestilling med sammensunket overkropp, redusert hodekontroll og redusert funksjon i overekstremiteter, påvirket respirasjon og svelgefunksjon, og risiko for vekstasymmetri og skolioseutvikling som progredierer med økende alder.

En nyere studie med data fra NorCP bekrefter at 62 % av ikke-gående barn har alvorlig skoliose (Cobbs vinkel > 40 grader). Videre hadde over 30 % av de med klinisk mild skoliose en uttalt radiologisk skoliose (Cobbs vinkel > 40 grader).16 For å unngå̊ en utvikling av uttalt skoliose er det viktig med tidlig diagnose, systematisk oppfølging, god posisjonering og behandling med korsett og/eller kirurgisk korreksjon (se Ortopedi/Skoliose).

Et korsett vil ikke helt forhindre skolioseutviklingen, men kan eventuelt bremse progresjonen hvis den initiale korreksjonen i korsettet er god.171819 Korsettbehandling for å forebygge eller bremse skoliose blir først og fremst brukt hos barn med fleksible kurver og som fortsatt har vesentlig vekst igjen, men brukes også hos personer hvor kirurgi ikke er anbefalt eller mulig.171819 Korsett brukes fremst for å gi bedre postural kontroll, sittestabilitet, hode kontroll og arm-hånd funksjon.1920 Samtidig tillater korsettet at barnet kan vokse i høyden før en eventuell operasjon.171819 Korsettet kan gi bedre forhold for utvikling av lungene og dermed redusere risiko for luftveisproblematikk knyttet til operasjon.21
Skolioseutvikling hos barn med CP bør følges som beskrevet og anbefalt under tema ortopedi.

Hovedanbefaling

Korsett kan vurderes for å fremme funksjonell sittestilling og hodekontroll samt bremse skolioseutvikling.

Utvidet anbefaling

1. Ortoped vil avgjøre om det skal igangsettes tilpasning av korsett og ortopediingeniør blir da involvert (se Ortopedi).22
2. Størrelse på skoliosekurven, hvor korrigerbar den er, barnets alder og gjenværende vekstperiode vil være med å avgjøre type korsett som tilpasses.
3. Toleranse til korsettbehandling må vurderes i forhold til negative komplikasjoner som gnag, restriksjon på pusteevnen, kurvens størrelse og kognitivt funksjon.2324
4. Dersom korsettbehandling ikke er mulig kan sitteskall og tilpasninger i rullestolen ha en positiv effekt på sittebalansen (se Postural kontroll og posisjonering).1725
5. Korsettbehandling forutsetter regelmessig oppfølging av ortopediingeniør med tanke på vekst og skolioseutvikling, for til enhver tid å sikre optimal utforming.
6. Veiledning om bruk av korsett bør gis til nærpersoner.

Praktisk

Korsettbehandling med hensikt å bremse skolioseutvikling/korrigere skoliose vurderes og rekvireres av ortoped. Stivt korsett/body jacket er aktuelt når man tilstreber en korrigering/bremsing av progresjonen av kurven. Stive korsett kan også påvirke sittebalanse positivt. Korsett, som soft brace og spilekorsett, benyttes også som et hjelpemiddel for å bedre motorisk funksjon, hode/nakke kontroll, sittebalanse og bruk av overekstremiteter.222324 I den sammenheng er det en vurdering som gjøres av fysio/ergoterapeut og lege i habiliteringstjenesten, i samarbeid med foresatte og eventuelt barnet selv og ortopediingeniør.

Målsetting og type korsett avgjør hvor mye og hvor lenge korsettet skal brukes. De fleste bruker vanligvis korsett kun på dagtid, for å ivareta god søvnkvalitet.

Det er nødvendig med veiledning av nærpersoner som inkluderer teknikk for å ta av og på korsettet, rengjøring, tegn på gnag og behov for ny tilpasning og justering. Veiledning bør også gis til personer i barnehage, skole og eventuelt avlastning/dagtilbud.

Typer korsett

Body jacket

• Korsett i plastmateriale laget etter individuelle mål.
• Mål ved gipstaking tas vanligvis liggende for å oppnå mest mulig korrigering av kurven.
• Korsettet kan lages med totalkontakt eller lages som et rammekorsett, begge med støtte etter biomekaniske prinsipper for korrigering av ryggraden.

Soft brace

• Korsett som er som er mer fleksibelt, tynnere og har flere hull der det ikke har forsterkninger for stabilitet enn Body jacket.
• Lages etter individuelle mål.

Spilekorsett

• Spilekorsett er mykt og laget i stoff med forsterkninger. Korsettet sys etter individuelle mål.
• Vanligvis brukt på mindre barn med fleksible kurver og som trenger lite trykk for å oppnå bedre sittebalanse.
• Korsettet har god compliance og kan virke mindre inngripende enn stivere korsett.

Kunnskapsgrunnlag

• Anbefalingens styrke vurderes som sterk.
• En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen, i de aller fleste situasjoner.
• Anbefalingen er basert en internasjonal klinisk retningslinje22 av høy metodisk kvalitet, en systematisk oversiktsartikkel av lav metodisk kvalitet24 og relevante primærstudier.
• Forskningsgrunnlaget er begrenset, men erfaringsbasert kunnskap tilsier en sterk anbefaling.

Det vurderes at fordelene med anbefalinger overgår ulempene. Korsettbehandling er krevende og vurderingen legger til grunn at oppfølging og regelmessig tilpasning er tilgjengelig ressurs. Tilgang til ortopedisk verksted med kompetanse på korsettilpasning beskrives som avgjørende for gjennomføring og nytte av tiltaket.

Dette emnet er under utvikling.

Dette emnet er under utvikling.