Allmennlegevakten har implementert 0/1-times algoritmen for tolkning av høysensitiv troponin T. Algoritmen innebærer to troponinmålinger tatt med kun 1 times mellomrom og algoritmespesifikke grenseverdier for tolkning.

Troponinalgoritmen er et supplerende beslutningsstøtteverktøy for vurdering av akutte brystsmerter/ubehag der anamnese, klinisk undersøkelse og EKG ikke vurderes tilstrekkelig for å kunne ta en avgjørelse.

Hvilke pasienter skal ikke tilbys troponiner på Allmennlegevakten

• Pasienter hvor det er sterk mistanke om akutt koronarsyndrom (hvor troponin på legevakt vil forsinke behandling)
  • STEMI/NSTEMI
  • Hemodynamisk ustabil pasient
  • Pågående iskemisuspekte smerter, selv ved normalt EKG
  • Iskemisuspekte forandringer på EKG, selv ved smertefri pasient

• Pasienter med åpenbar ikke-kardiell årsak (vil medføre overdiagnostikk)

Kan være aktuelle for troponinavklaring på legevakten (obs cor) med 0/1-times algoritmen

• Pasienter uten behov for umiddelbar sykehusinnleggelse, hvor troponinavklaring vurderes nødvendig for å utelukke akutt hjerteinfarkt eller akutt myokardskade. Dette kan være:
  • Pasienter med uspesifikke brystsmerter, men økt kardiovaskulær risikoprofil
  • Symptomfrie pasienter som har gjennomgått et mistenkt anginaanfall < 20 min
  • Pasienter uten brystsmerter, men som har hatt andre angina-ekvivalente symptomer (akutt dyspne, akutt fatigue, uvelhet/oppkast, kaldsvette, øvre magesmerter)
    • Obs! Kvinner, pasienter med diabetes, pasienter med langvarig ruslidelse, multimorbiditet
  • Mulig aktuelt ved enkelte synkoper eller arytmier (mistenkt kardial synkope legges alltid inn)
  • Eldre eller multisyke med redusert AT av uklar årsak, som ikke innlegges på sykehus
  • Pasienter med kronisk lungelidelse med akutt dyspne uten åpenbar obstruktiv episode eller infeksjon
  • Pasienter som legges på obsposten etter strømgjennomgang for å utelukke akutt myokardskade

Algoritmen implementeres da den både er anbefalt av European Society of Cardiology og ansees tryggere enn 99-persentilen (14 ng/L) for å utelukke akutt hjerteinfarkt. Algoritmen har også blitt validert i vår egen populasjon gjennom OUT-ACS studien (One-hoUr Troponin in a low-prevalence population of Acute Coronary Syndrome).

Troponin lekker fra myokard ved akutt myokardskade. Algoritmen er basert på spesifikke troponin T-verdier, målt etter 0- og 1-time.

Basert på disse verdiene, kan pasientene triageres til en av tre risikokategorier (rule-out, rule-in eller videre observasjon) - se vedlagt PDF.

• Rule-out: Svært lav 0-times verdi (< 5 ng/L gitt symptomdebut for over 3 timer siden) eller lav 0-times verdi (11 ng/L eller rmindre) uten at det foreligger en relevant 1-times endring (under 3 ng/L endring på 1 time).
  • Disse pasienten har ikke akutt myokardskade eller infarkt (utgjør 77 % av obs-cor gruppen)
  • Nb! hs-cTnT < 5 ng/L = denne tolkes som 4 ng/L
• Rule-in: Ved en høy 0-times prøve (≥52 ng/L) eller dersom det foreligger en endring på 5 ng/L eller mer etter 1 time.
  • 68 % av disse hadde infarkt og de øvrige hadde annen hjerte-relatert lidelse = bør i de fleste tilfeller innlegges på sykehus.
• Observasjonsgruppen: 0-prøve mellom 12 - 51 ng/L eller dersom det foreligger en 1-times endring på 3 eller 4 ng/L triageres pasienten til videre observasjon. Det vil hos disse være behov for en tredje troponinprøve etter minst 4 timer for avklaring (4.5 % av disse hadde infarkt, utgjør 20 % av obs cor-gruppen). 0/4-times algoritmen er oppført nederst i flytskjemaet. Dersom man ikke får avklart pasienten etter en tredje troponinprøve, anbefales konferering med sykehus om videre plan.

Implementering av algoritmen vil kunne medføre konferering selv ved lave troponinverdier under øvre refereanseområde (f.eks. hs-cTnT stigning fra 5 til 12 ng/L på en time = rule-in med høy risiko for infarkt).

• Signifikant 1-times endring gjelder både stigning og reduksjon

Dersom troponin etterbestilles på obsposten vil det kun være 0-prøven man får. Den enkelte lege må selv vurdere dette.

Legevakten vil ikke få utnyttet full tidsbesparelse av algoritmen før vi flytter til ny Storbylegevakt i november 2023. Vi må derfor fortsatt sende prøvene til Ullevål for analyse hver 4. time. En del pasienter vil derfor kunne være i behov av direkte innleggelse fremfor å vente 4-5 timer på 1-times resultatet dersom prøvetakningen skjer kort tid etter labforsendelse.

Lege på allmenn:

• Overfører pasienten til obsposten for «obs cor»
  • Viktig: «Obs cor» skrives tydelig i obspostens timebok av alle det tas troponin av (bedre oversikt for spl. som må passe tiden)
• Skriver ut to skjema til klinisk kjemisk på allmenn (for både 0- og 1-times prøve)
  • Spl. fører på riktig dato/klokkeslett for prøvetakningen på skjema og i Profdoc (egen OBS COR-mal)
  • Tas 1 serum + 1 EDTA rør som tidligere
• Sørger for at EKG fra allmenn og legenotatet følger pasient til obsposten - husk tidspunkt for symptomdebut i notat!
• Vurderer ASA 300 mg
• Vurderer om 0-prøve skal tas på allmenn eller på obsposten
  • Viktig: Dersom kort tid til labforsendelse, må 0-prøve tas på allmenn for å ikke forsinke diagnostikk
  • Lege har da ansvar for at obsposten rekker å ta 1-times prøven (må informere dem like etter prøvetakning), alternativt må også 1-times prøve tas på allmenn
• Dersom behov for 4-times prøve (observasjonsgruppen), må obsposten informeres om dette samt at det skal tas et nytt EKG

Den nye algoritmen innebærer at det kan tas inntil tre sett med troponiner:

• 0-times prøven: så raskt som mulig etter at pasienten har kommet opp på obsposten
• 1-times prøven: så raskt som mulig etter 1 time (helst innen 60-75 minutter etter 0-prøven)
  • OBS! skal ikke tas før det har gått 60 minutter, da flere vil feiltriageres som rule-out (redusert sikkerhet)
  • Dersom 1-times prøven tas for sent vil flere feiltriageres til videre observasjon eller rule-in
• 4-times prøven: så raskt som mulig etter 4 timer (ok dersom denne forsinkes, men troponinverdien skal fortsatt tolkes etter algoritmen)
• Sekundært EKG: kun av pasienter som tilbys 4-times prøven (observasjonsgruppen) og ved residiv av symptomer/akutt forverring
• Labtransport vil gå hver 4. time som normalt = både 0- og 1-times prøve vil derfor ofte sendes i samme transport
  • Eks: 0-prøve tas kl. 13, 1-time kl. 14, begge sendes inn kl. 15, svar i 17-tiden

Alle troponinprøvene skal som hovedregel fortsatt tas på obsposten.

Unntak:

• Der obsposten ikke rekker å hente opp pasienten før 0-prøve sendes inn = 0-prøve tas da på Allmenn for å unngå forsinket diagnostikk
  • Obsposten skal da informeres om klokkeslett for første prøvetakning og dette skrives ned i legenotat
• Der pasienten ikke ønsker innleggelse obspost/manglende kapasitet, men lege anbef. troponinavklaring
  • Anbefales da å både ta 0- og 1-times prøve før de sendes hjem
    • 0-prøve vil kun utelukke infarkt hos 33 %, men hele 77 % vil avklares hvis man også har 1-times svaret tilgjengelig
    • Sørge for god kontaktinfo dersom pasienten må tilringes