Costoclaviculær blokade (CCB)

Anestesi og analgesi for overarm, albue, underarm og hånd. Analgesi for skulderkirurgi.

I kombinasjon med blokade av N.Suprascapularis og Cervicalplexus kan CCB brukes som anestesi til skulderkirurgi til f ex KOLS-pasienter der man har behov for intakt funksjon av N.Phrenicus.

Definisjon:

Blokade av brachial plexus på cordnivå, i "costoclaviculær space", som er et veldefinert intermuskulært rom som ligger posteriort for claviculas midtpunkt, mellom M Subclavus anteriort og M Serratus anterior (øvre del) posteriort.

Pasientleie: rygg med aktuell arm abdusert. Vurder å legge en liten pute interscapulært for optimalisering.

Anatomiske landemerker: Clavicula, midten av clavicula og prosessus coracoideus.

Probe: Høyfrekvent, lineær.

Nålføring: In-plane, fra lateralt til medialt.

LA: 20ml Ropivacain 2,0 - 3,75mg/ml. Ved behov for operasjon i ren blokade vurderes høyere volum.

Dexmedetomidine: tilsettes ved behov, 0,3-0,5mikrog/kg

Probe plasseres infraclaviculært langs clavicula, i mediale ende. Identifiser A.Axillaris og se etter de 3 cordene lateralt for denne, omtrent midtclaviculært.

Scann lateralt og caudalt inntil V Cephalica og A Thoracoacromialis er lokalisert (se illustrasjon under) for å unngå å stikke i disse. Før så proben opp igjen innunder clavicula (tiltet cranialt) og ha alltid M Subclavus i bildet når nålen føres inn.

Målet er å plassere nålspissen midt mellom de 3 cordene ved å gå mellom lateral og posterior cord. Injeksjon skjer gjerne på ett eller to steder, da de 3 cordene ligger i 2 ulike compartments (Laterale cord for seg og Posterior/mediale cord i samme) (se tegning under).

Like under clavicula:

Lengre caudalt. Her kan V Cephalica visualiseres:

Enda lengre caudalt: A Thoracoacromialis er visualisert:

Costoclaviculær space er lokalisert dypt og posteriort for midten av clavicula. De 3 cordene ligger her nokså superfisielt og tett samlet, med en relativt konsistent relasjon til hverandre.

Laterale cord: N.Musculocutaneus + N.Medianus

Posteriore cord: N.Radialis + N.Axillaris

Mediale cord: N.Medianus + N.Ulnaris + Med brachial cutaneous N + Medial antebrachial cutaneous N

En kadaverstudie (Koyyalamudi et al RAPM 2021) viser spredning av farge både infra- og supraclaviculært, inkl opp til N.Suparscapularis, alle 3 trunci og også C7 og Th1-røttene. Likevel anbefales det pt å bedøve N Suprascapularis separat ved behov for skulderkirurgi i ren blokade.

Samme studie viste ingen spredning av farge til N Phrenicus.

CCB er ansett som dyp blokade og området det stikkes i er moderat kompressibelt med begrenset mulighet til klinisk å oppdage et haematom. Antikoagulerte pasienter ansees å ha intermediær risiko, ref Ban Tsui 2019 (se eget kapittel om antikoagulerte pasienter). Individuell vurdering gjøres.

Hvis man velger å benytte nervestimulering for å bekrefte korrekt nålposisjon før injeksjon av LA er flg respons ønsket:

Fingerfleksjon - > Mediale cord

Albue- eller håndleddsekstensjon - > Posteriore cord.

Flg respons er ikke tilstrekkelig:

Pronasjon - > Laterale cord

Albuefleksjon - > Laterale cord

Kontraksjon i M Deltoideus - > Posteriore cord