Costoclaviculær blokade (CCB)
Indikasjon og definisjon
Anestesi og analgesi for overarm, albue, underarm og hånd. Analgesi for skulderkirurgi.
I kombinasjon med blokade av N.Suprascapularis og Cervicalplexus kan CCB brukes som anestesi til skulderkirurgi til f ex KOLS-pasienter der man har behov for intakt funksjon av N.Phrenicus.
Definisjon:
Blokade av brachial plexus på cordnivå, i "costoclaviculær space", som er et veldefinert intermuskulært rom som ligger posteriort for claviculas midtpunkt, mellom M Subclavus anteriort og M Serratus anterior (øvre del) posteriort.
Teknikk
Pasientleie: rygg med aktuell arm abdusert. Vurder å legge en liten pute interscapulært for optimalisering.
Anatomiske landemerker: Clavicula, midten av clavicula og prosessus coracoideus.
Probe: Høyfrekvent, lineær.
Nålføring: In-plane, fra lateralt til medialt.
LA: 20ml Ropivacain 2,0 - 3,75mg/ml. Ved behov for operasjon i ren blokade vurderes høyere volum.
Dexmedetomidine: tilsettes ved behov, 0,3-0,5mikrog/kg
UL scanning
Probe plasseres infraclaviculært langs clavicula, i mediale ende. Identifiser A.Axillaris og se etter de 3 cordene lateralt for denne, omtrent midtclaviculært.
Scann lateralt og caudalt inntil V Cephalica og A Thoracoacromialis er lokalisert (se illustrasjon under) for å unngå å stikke i disse. Før så proben opp igjen innunder clavicula (tiltet cranialt) og ha alltid M Subclavus i bildet når nålen føres inn.
Målet er å plassere nålspissen midt mellom de 3 cordene ved å gå mellom lateral og posterior cord. Injeksjon skjer gjerne på ett eller to steder, da de 3 cordene ligger i 2 ulike compartments (Laterale cord for seg og Posterior/mediale cord i samme) (se tegning under).
Like under clavicula:
Lengre caudalt. Her kan V Cephalica visualiseres:
Enda lengre caudalt: A Thoracoacromialis er visualisert:
Anatomi
Costoclaviculær space er lokalisert dypt og posteriort for midten av clavicula. De 3 cordene ligger her nokså superfisielt og tett samlet, med en relativt konsistent relasjon til hverandre.
Laterale cord: N.Musculocutaneus + N.Medianus
Posteriore cord: N.Radialis + N.Axillaris
Mediale cord: N.Medianus + N.Ulnaris + Med brachial cutaneous N + Medial antebrachial cutaneous N
En kadaverstudie (Koyyalamudi et al RAPM 2021) viser spredning av farge både infra- og supraclaviculært, inkl opp til N.Suparscapularis, alle 3 trunci og også C7 og Th1-røttene. Likevel anbefales det pt å bedøve N Suprascapularis separat ved behov for skulderkirurgi i ren blokade.
Samme studie viste ingen spredning av farge til N Phrenicus.
Antikoagulasjon og CCB
CCB er ansett som dyp blokade og området det stikkes i er moderat kompressibelt med begrenset mulighet til klinisk å oppdage et haematom. Antikoagulerte pasienter ansees å ha intermediær risiko, ref Ban Tsui 2019 (se eget kapittel om antikoagulerte pasienter). Individuell vurdering gjøres.
Nervestimulering
Hvis man velger å benytte nervestimulering for å bekrefte korrekt nålposisjon før injeksjon av LA er flg respons ønsket:
Fingerfleksjon - > Mediale cord
Albue- eller håndleddsekstensjon - > Posteriore cord.
Flg respons er ikke tilstrekkelig:
Pronasjon - > Laterale cord
Albuefleksjon - > Laterale cord
Kontraksjon i M Deltoideus - > Posteriore cord
Referanser
- Critical structures in the needlepath of the costoclavicular brachial plexus block: a cadaver study. Jonathan G. Bailey et al Can J Anesth April 2021.
- Ultrasound-guided costoclavicular brachial plexus block. Sonoanatomy, technique and block dynamics. Jia Wei Li et al, RAPM 2017
- Anatomic basis for brachial plexus block at the costoclavicular space. A cadaver anatomic study. Xavier Sala-Blanc et al RAPM 2016
- Evaluating the spread of costoclavicular brachial plexus block: an anatomical study. V Koyyalamudi et al, RAPM 2021
- Minimum effective volume of lideocaine for ultrasound-guided costoclavicular block. T Sotthisopha et al RAPM sept-oct 2017
- Median effective volume of 0,5% ropivacaine for ultrasound-guided costoclavicular block. A dose-finding study. A Kewlani et al Anesthesiology 2021
- Ultrasound-guided costoclavicular vs. axillary brachial plexus block: A randomized clinical study. K Bheemanna Nalini et al J of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2021
- Diaphragm-sparing nerve blocks for shoulder surgery, revisited. De Q Tran et al, RAPM Jan 2020
