Dyp venetrombose

• Forekomsten av venøs svikt i beina øker med alder og skyldes i hovedsak skadede veneklaffer
• Sykehjemspasienter har også ofte andre risikofaktorer for dyp venetrombose (DVT), som for eksempel langvarig sengeleie, pareser og aktiv kreftsykdom
• DVT har mange potensielle differensialdiagnoser i sykehjemspopulasjonen

• Grundig anamnese og klinisk undersøkelse for å kartlegge varighet, tidligere tromboembolisme og alternative diagnoser
• Klassiske symptomer og funn inkluderer
  • Ensidig ødem
  • Smerter
  • Dilatasjon av overfladiske vener
  • Økt hudtemperatur
  • Ømhet ved palpasjon langs dype vener i tykklegg og låret
• Ved hjertesvikt og venøs insuffisiens sees som regel bilaterale ødemer, men ikke nødvendigvis symmetriske
• Etter hjerneslag vil det være større tendens til ødem i den paretiske siden

• Wells skår (se tabell 1) og D-dimer bør benyttes i diagnostikken av DVT
• For pasienter med lav pretestsannsynlighet i henhold til Wells skår( ≤1) og normal D-dimer, er sannsynligheten for DVT svært lav og ytterligere utredning med ultralyd eller behandling er ikke nødvendig
• Hos pasienter med høy Wells skår (≥ 2) anbefales oppstart med antikoagulasjonsbehandling i påvente av svar på D-dimer
• Ultralyd tas hos de sprekeste (særlig korttid/rehabilitering) ved Wells skår ≥ 2 og/eller ved forhøyet D-dimer. Avtales med medisinsk-hematologisk-radiologisk poliklinikk neste hverdag
• Hvis pasienten etter en helhetsvurdering ikke kan eller bør sendes til sykehus for ultralyd
  • Antikoagulasjonsbehandling videreføres ved Wells skår ≥ 2 og forhøyet D-dimer
  • Antikoagulasjonsbehandling kan avsluttes ved mistanke om distal DVT og normal D-dimer, da D-dimer har en negativ prediktiv verdi på 96 % ved isolert distal DVT
  • Ved uttalte symptomer/mistanke om proksimal DVT og normal D-dimer gjøres en individuell vurdering om antikoagulasjonsbehandling bør videreføres basert på blødningsrisiko, forventet restlevetid, samarbeid ved medisinering etc.
  • Det bør gjøres en ny klinisk vurdering etter 3-5 dager med revurdering av diagnosen
• NB! D-dimer er en generell betennelsesmarkør, som også ofte stiger ved for eksempel infeksjoner, kreftsykdom og bindevevssykdom. Sunt klinisk skjønn har derfor en sentral plass i diagnostikken av DVT

Tabell 1. Wells skår for DVT

• Hensikten med behandlingen er
  • å forhindre lungeembolisme og utvikling av posttrombotisk syndrom
  • å hindre residiv av DVT
• Lavmolekylært heparin (Fragmin® 200 E/kg eller Klexane® 1,5 mg/ kg) sc. x 1, eventuelt x 2 i redusert døgndose ved stor blødningsfare. Ved alvorlig nyresvikt (eGFR< 30) og ved høy blødningsrisiko (se under) gis Klexane® 1 mg/kg eller Fragmin® 130 E/kg sc. x 1
• Warfarin (Marevan®) startes samtidig. Lavmolekylært heparin seponeres tidligst etter 5 dager og når INR har vært > 2.0 i minst 24 timer. Styringsmålet for warfarinbehandling er INR 2,5 (2,0–3,0)
• Behandling med direkte virkende orale antikoagulantia (DOAK)
  • DOAK er likestilt med warfarin som langtidsbehandling av DVT hos pasienter uten malign sykdom
  • DOAK skal ikke brukes hos pasienter med eGFR < 15
  • Apixaban (Eliquis®) 10 mg x 2 i 7 dager, deretter reduksjon til 5 mg x 2. Skal ikke brukes ved eGFR < 30. Ved eGFR 15-29 eller to av følgende: s-kreatinin > 133 μmol/l, alder >= 80 år, kroppsvekt =< 60 kg gis 2,5 mg x 2. Ved økt blødningsrisiko gis 2,5 mg x 2
  • Rivaroksaban (Xarelto®) 15 mg x 2 i 3 uker, deretter 20 mg x 1. Reduser dose til 15 mg x 1 ved økt blødningsrisiko eller ved moderat til alvorlig nyresvikt (eGFR 15-49)
  • Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg x 2 etter minst 5 dagers behandling med lavmolekylært heparin. Dabigatran startes ved tidspunkt for neste planlagte dose lavmolekylært heparin. Dosereduksjon til 110 mg x 2 ved eGFR 30-50; alder >=75-80 år; samtidig behandling med verapamil
  • Edoksaban (Lixiana ®) 60 mg x 1 etter 5 dagers initial behandling med lavmolekylært heparin. Edoksaban startes ved tidspunkt for neste planlagte dose lavmolekylært heparin. Dosereduksjon til 30 mg x 1 ved eGFR 15-50
• Ved underliggende kreftsykdom gis lavmolekylært heparin i full dose i 4 uker, deretter reduksjon til 60-80 % av denne resten av behandlingsperioden

• Behandlingslengde 3 mnd.
  • DVT med klar, reversibel årsak, for eksempel kirurgi og immobilisering
  • Spontan første- og andregangstrombose, høy blødningsrisiko
• Behandling på ubestemt tid
  • Spontan annengangstrombose, lag og moderat blødningsrisiko
  • Spontan førstegangstrombose og lav blødningsrisiko dersom ikke vektige argumenter mot
  • Samtidig aktiv kreftsykdom
  • Kjent ikke-reversibel årsak
• NB! Pasienter som antikoaguleres på ubestemt tid skal jevnlig revurderes med hensyn til klinisk status inkludert livskvalitet, blødningskomplikasjoner og forventet levetid

• Ved høy blødningsrisiko må faren for alvorlig blødning som bivirkning av behandlingen veies mot nytten av behandlingen
• HAS-BLED skår
  • Er laget for vurdering av blødningsrisiko ved warfarinbehandling hos pasienter med atrieflimmer, se Atrieflimmer
  • Kan også gi en pekepinn for blødningsrisiko også for pasienter med DVT som skal antikoaguleres
  • Ved HAS-BLED skår = 4 er årlig absolutt risiko for alvorlig blødning opp mot 10% ved warfarinbehandling
• Andre faktorer forbundet med økt blødningsrisiko som ikke inngår i HAS-BLED
  • Kreft med eller uten metastasering
  • Trombocytopeni
  • Anemi
  • Diabetes
  • Komorbiditet eller redusert funksjonskapasitet
  • Nylig kirurgi

Akutt

• Høyt leie av det affiserte benet
• Tidlig mobilisering; øker ikke risiko for LE

Kompresjonsbehandling

• Startes så raskt som mulig etter oppstart av antikoagulasjonsbehandling når den akutte hevelsen har gått ned
• Motvirker ødem og utvikling av posttrombotisk syndrom
• Bruk kompresjonsklasse 2; 30-40 mmHg
• Tilpasses individuelt etter mål som tas før pasienten har stått opp
• Høye strømper velges ved mistanke om proksimal trombose/ved hevelse proksimalt for kne
• Lave strømper kan brukes ved distal DVT/hevelse kun distalt for kne
• Det er ikke vist forskjell på lave og høye strømper i forebygging av posttrombotisk syndrom
• Velg lave strømper hvis høye strømper gir dårlig compliance
• Brukes i 2 år – bytt strømpene hver 6. mnd. pga. tap av elastisitet