INR

Protrombintid-INR (PT-INR) er en klott analyse basert på analysen protrombintid. Protrombintid er en analyse der vevstromboplastin (fosfolipid og vevsfaktor) og kalsium tilsettes pasientplasma for å initiere trombingenerering, og tid til dannelse av fibrinkoagel analyseres.

For å bedre kunne sammenligne verdier fra ulike protrombintid-metoder hos pasienter som behandles med vitamin K antagonister (f.eks warfarin), ble enheten PT-INR (Protrombintid-Internasjonal Normalisert Ratio) innført. PT-INR = (pasientens protrombintid (sek)/protrombintid (sek) i normalplasma)^ISI. ISI-verdien (Internasjonal sensitivitets indeks) uttrykker tromboplastinreagensets følsomhet. PT-INR kan tolkes som forholdet mellom pasientens protrombintid og protrombintid i normalplasma hvis vi benyttet et reagens med ISI=1. Verdens Helseorganisasjon har et reagens der ISI er definert lik 1, og produsentene må kalibrere sine reagenser i forhold til dette. I Norge og Sverige blir INR kalibrert med kalibratorer fra EQUALIS. PT-INR analysen som benyttes i Skandinavia (Owren metode) er følsom for de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII og X, mens PT-INR analysen som benyttes i de fleste andre land i verden (Quick metode) er følsom for faktor V og faktor I (fibrinogen) i tillegg.

Warfarin hemmer de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, i tillegg til koagulasjonsinhibitorene protein C og protein S. Alle disse proteinene syntetiseres i levercellene og inneholder gammakarboksyglutaminsyre. For at koagulasjonsfaktorene/inhibitorene skal kunne være funksjonelt aktive, må de være bundet til fosfolipidoverflater. Gammakarboksyglutaminsyre i koagulasjonsfaktorene/inhibitorene kan ved hjelp av kalsiumioner binde til fosfolipidoverflater. I mangel av vitamin K blir ikke glutaminsyre omdannnet til gammakarboksyglutaminsyre, og uten mulighet for å binde kalsiumioner blir ikke proteinene funksjonelt aktive fordi de da ikke kan binde til fosfolipid-inneholdende cellemembraner. Dette fører til hemming av blodets koagulerende evne og warfarin benyttes derfor til å redusere koagulering hos pasienter med økt risiko for trombose (f.eks mekanisk hjerteklaff, tidligere venøse tromboembolier, atrieflimmer) eller ved antifosfolipid syndrom med høy tromboserisiko. Fordi warfarin har et smalt terapeutisk område og fordi effekten av warfarin er ulik mellom personer og innen samme person over tid, må warfarinbehandling monitoreres med PT-INR.

Ved monitorering av warfarinbehandling har det i de fleste tilfeller liten betydning om pasienten monitoreres med Quick eller Owren PT-INR.

Kontroll av antikoagulasjonsbehandling med vitamin K-antagonister (kun warfarin brukes i Norge). Diagnostikk og monitorering av nedsatt leverfunksjon (syntesesvikt), ved spørsmål om forbrukskoagulopati (disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)) og ved utredning av blødningstilstander. Ved utredning av blødningstilstander vil bruk av PT-INR (Owren metode) kun være følsom for mangel/dysfunksjon på faktor II (trombin), VII og X, mens bruk av protrombintid (Quick metode) i tillegg vil være følsom for mangel/dysfunskjon på faktor V og I (fibrinogen).

Prøvemateriale

Citrat-blod.

Prøvetaking

1 citrat-rør m/blå kork. Røret fylles helt til angitt volum.

Unngå langvarig stase.

Prøvebehandling

Blodet blandes ved å vende røret minimum 4 ganger straks etter prøvetaking.

Prøven kan sendes usentrifugert til Sykehuset Innlandet, og vil bli sentrifugert før analysering der.

Sentrifugeres ved 2000–2500 g i 10-15 minutter, eventuelt ved 4000 g i 5 minutter.

Citratrøret må være helt fylt

Minimumsvolum: 0,5 mL avpip.plasma

Holdbarhet og oppbevaring

Romtemperatur: 48 timer i usentrifugert prøve, avpipettert citrat-plasma og i sentrifugert prøve oppbevart på blodlegemer.

Oppbevares 2 dager på laboratoriet

Analysen utføres ved

Medisinsk biokjemi, SI

Analysekode

INR

Utføres

Øyeblikkelig hjelp

Daglig

Kvinner og menn

0,9–1,2

Kommentarer til terapeutisk område

Ovennevnte områder er veiledende. Hos pasient med mekanisk hjerteklaff er det legespesialist som er kjent med de ulike klaffetypene som vurderer hvilket terapeutisk område som er tilstrekkelig for å kunne unngå trombotisering.

Høye verdier sees ved behandling med vitamin K antagonister (warfarin), nedsatt leverfunksjon, vitamin K-mangel (malabsorbsjon, parenteral ernæring, langvarig antibiotikabehandling), forbrukskoagulopati (DIC), inntak av stoffer med vitamin K-antagonisteffekt (rottegift) og ved mangel/dysfunksjon på koagulasjonsfaktor II, VII eller X (arvelig eller ervervet). PT-INR (Owren metode) er ikke følsom for mangel/dysfunksjon på faktor I (fibrinogen) og faktor V. Dette må man være oppmerksom på ved utredning av blødningstilstander der algoritmer som inkluderer protrombintid (PT) med Quick metode (følsom for mangel på faktor I og V) er å foretrukke. PT-INR metodene som benyttes i norske laboratorier (Owren metoder) er lite følsomme for å fange opp behandling med direkte perorale antikoagulasjonsmidler (dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban), men ved INR > 1.5 rett før ny tablett (trough-verdi) og samtidig høy APTT bør overdosering/akkumulering av legemidlet mistenkes.

Feilkilder: Feil ved prøvetaking og håndtering av prøven. Ved forsendelse som citratblod: frysing under prøvetransporten (forsendelse om vinteren). INR reagensene som benyttes i dag er oftest tilsatt heparinnøytraliserende midler, noe som fører til at heparin har lite påvirkning på PT-INR resultatet. Men ved (svært) høye konsentrasjoner av heparin (overdosering ved behandling eller prøvetaking fra kateter som inneholder heparin) kan INR bli falsk for høy. Noen pasientnære metoder inneholder imidlertid ikke heparinnøytraliserende midler og kan gi falsk for høy PT-INR ved tilstedeværelse av små mengder heparin. Obs! Ved bruk av pasientnære metoder for PT-INR måling kan tilstedeværelse av anti-fosfolipidantistoffer f.eks ved antifosfolipidsyndrom interferere i målemetoden og gi falsk høye PT-INR verdier. Sykehusmetode bør benyttes.

se tabell Analytisk og biologisk variasjon